失血性创伤患者的管理仍然是一项艰巨的挑战。大量输血 (MT) 需要资源来确保血液制品的安全和及时交付。早期预测 MT 需求可能有助于缩短血液制品制备的时间过程。本研究的主要目的是评估休克指数预测成年创伤患者是否需要 MT 的准确性。对于同一人群，我们还评估SI 预测死亡率的准确性。
方法
本系统评价和荟萃分析是根据 PRISMA 指南进行的。我们对 MEDLINE、Scopus 和 Web of Science 从开始到 2022 年 3 月进行系统搜索。如果研究报告到达现场或急诊室时记录的 MT 或死亡率和 SI，则这些研究被纳入。使用 QUADAS-2 评估偏倚风险。
结果
系统评价和荟萃分析中纳入 35 项研究，共涉及 670,728 名患者。对于 MT，总体敏感性为 0.68 [0.57；0.76]，整体特异性为0.84[0.79；0.88]，AUC 为 0.85 [0.81；0.88]。阳性和阴性似然比（LR+；LR−）分别为 4.24 [3.18–5.65] 和 0.39 [0.29–0.52]。对于死亡率，总体敏感性为 0.358 [0.238；0.498] 总体特异性 0.742 [0.656; 0.813] 和 AUC 0.553（给定特异性的灵敏度置信区域：[0.4014；0.6759]；给定灵敏度的特异性置信区域：[0.4799；0.6332]）。LR+ 和 LR- 分别为 1.39 [1.36–1.42] 和 0.87 [0.85–0.89]。
结论
我们研究表明，SI 作为预测成人创伤患者是否需要 MT 的唯一工具，其作用可能有限。SI 不能准确预测死亡率，但可能有助于识别低死亡率患者。
背景
全世界约 8% 的死亡是由伤害造成的。出血通常是可预防的死亡，早期出血控制途径（包括时间关键型输血）对于降低这种可预防的死亡率至关重要。出血患者的早期识别和管理是主要挑战，因为旨在止血的快速干预对于降低死亡率和发病率至关重要。预测出血控制途径的需求应该简单、快速和可靠，以预测和调动资源。大量输血 (MT) 需要资源来确保血液制品的安全和及时输送。MT 的早期预测有助于预测血液制品制备过程。 因此，MT 方案可改善患者的预后并最大限度地减少血液制品的浪费。已经提出了几个预测 MT 的分数，但在现场计算它们可能并不总是那么简单。休克指数 (SI) 是基于心率 (HR) 和收缩压 (SBP) 之间比率的简单数学方程式，在院前设置中很容易计算，并且生命体征经常传达给创伤中心直接从现场。成人的正常值范围为 0.5 至 0.7。已提出基于该评分的低血容量休克分类（SI < 0.6：无休克；SI 0.6-1：轻度休克；SI 1-1.4：中度休克；SI≥ 1.4：重度休克）。 当前关于创伤后大出血和凝血病管理的欧洲指南建议使用 SI 来评估低血容量性休克的严重程度。我们进行一项系统回顾和荟萃分析，以研究 SI 在预测成人创伤患者是否需要 MT 方面的作用。次要目的是评估 SI 在预测创伤患者死亡率方面作用。
讨论
尽管创伤后死亡和 MT 需求在过去几年有所减少，但大出血管理仍然是创伤患者的挑战。为克服这个问题而制定输血方案提高了生存率。SI 可能是衡量低血容量严重程度最有用的指标之一，尤其是当患者尽管失血严重但收缩压仍处于正常范围时。我们的研究表明，SI 可能在创伤患者中发挥作用。它显示用于MT 预测的 SROC 曲线的高 AUC。然而，LR+ 和 LR- 显示 SI 检测患者是否需要 MT 的能力较弱，因为阳性或阴性 SI 分别显示 MT 风险增加或降低约 25%。院前和院内录音可能具有大致相同的作用。PH-和 H-SI 的 AUC 大致相同，PH-SI 的灵敏度低于 H-SI，但特异性更高。但是，考虑到置信区间，这种差异似乎并不显著。0.8 的截止值被认为是区分 MT 风险的合理条件。SI 值可以在从 0 到无穷大的范围内变化，并且将其值增加得更高是输血的风险。因此，这些值与休克程度和组织灌注受损相关。出于这个原因，SI 是比单独考虑 HR 或血压更好的血流动力学不稳定指标。
此外，SI 的增加表明出现负面结果的可能性更高，并且需要更多的治疗资源，例如手术、机械通气、重症医学科住院时间延长和住院时间延长。奥劳森等人支持在到达医院之前测量 SI的有用性，因为它可以警告医生，避免制备不必要的血液。根据 Vandromme 等人的说法，现场 SI =0.91 的患者接受 MT 的风险是 SI 正常的患者的 1.5 倍以上，而对于院前设置的 SI= 1.14，MT 的风险是高出 5 倍。除了 SI 之外，还有几个分数同样可以考虑这些因素，但 SI 是最容易获得和计算的，因为它仅从两个参数获得。施罗尔等人表明 SI > 1 在预测 MT 需求方面比 ABC 评分具有更高的敏感性，即使它具有较弱的特异性。Demuro 等人 和 El-Menyar 等人认为 SI >0.8 是预测 MT 需求的更好截止点。这种选择的理由是它减少了低估在分诊过程中可能需要紧急干预的患者的可能性。然而，cut-off = 1 更具体并且可以很容易地被院前工作人员解释，因为足以将 SBP 在数值上低于 HR 作为警告条件。这有助于在不需要其他额外工具的情况下识别高风险患者，并且 SI > 1 可能是怀疑失血性休克的有用标准。早期激活 MT 方案并严格遵守已被证明可以改善最严重患者的预后并减少血浆输注次数。在 50% 的病例中发现输血方案启动延迟（患者到达后 > 15 分钟），这是不遵守方案的唯一原因 。基于现场信息的 MT 协议激活可以减少延迟并提高合规性。在患有慢性高血压、或冠心病的患者中，SI 的预测强度可能会受到影响，在这些情况下，压力和 HR 的动态响应（以及 SI 的动态响应）可能与健康患者不同，从而阻碍其在预测中的应用。高血压会改变基础收缩压，而β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂等药物会限制低血容量引起的心动过速 。心力衰竭还会限制对休克的生理反应。
一些作者认为，老年人生命体征和 SI 更难解释，因为他们在调节 HR 和血压方面的交感神经系统反应往往较低。这导致假阴性率增加。因此，SI 在这些亚群中的用途可能受到限制，因为它们在响应血流动力学压力时 HR 没有实质性变化。TBI 还与自主神经系统对出血的反应发生改变，从而导致自主神经系统和心血管系统脱钩。然而，即使 SI 的准确性之前曾受到 TBI 和出血实验模型的质疑，一项基于大型数据库的回顾性研究证实 SI 独立于是否存在输血风险来识别患者的有效性相关的 TBI。关于 SI 对死亡率的预测能力，选定的研究显示出较低的敏感性和较高特异性，表明正常的 SI 可能有助于识别死亡率较低的患者。另一方面，异常值的意义可能有限。Bruijns 等人分析一些分数（SI、Age-SI、minpulse [MP]、pulse max 指数 [PMI] 和血压年龄指数 [BPAI]）与死亡率的变化，它们能够显示出关联。
一些分数将患者的年龄视为计算的变量。无论确切年龄如何，人们普遍认为，患者年龄越大，死亡的可能性就越高，即使患者受的伤不那么严重。一项回顾性研究纳入 111,019 名服用 β 受体阻滞剂或钙通道阻滞剂、高血压、糖尿病且年龄 > 65 岁的患者，以了解这些合并症是否会削弱 SI 预测死亡率的能力。作者表明，年龄 > 65 岁且 SI > 1 的患者在 30 天时死亡的风险增加，但高龄、高血压和使用 β 受体阻滞剂或钙拮抗剂削弱了 SI 与死亡率之间的相关性。金等人仅考虑老年人口（年龄 > 65 岁），强调 Age-SI（SI 乘以年龄）的效用，以便与死亡率建立更精确的关系。在这种情况下，大于 50 的值表示血液动力学不稳定。潘迪特等人同意 Age-SI 的准确性更高，但指出计算该分数的难度更大，这将使其不太适用于紧急情况。同样，休克指数儿科调整 (SIPA) 是为儿科人群开发的，对这一亚组患者更可靠。SI 是 Bruijns 等人考虑的唯一分数。这与死亡率有关系（敏感性 0.37，特异性 0.95），但其方程式中不包括年龄。根据 El-Menyar 等人的说法随着SI值的增加，无论患者病情如何，预后都会变差。较高的值反映了多器官功能障碍和败血症的发生率较高，这些都是影响死亡率的因素。此外，院前和院内记录之间 SI > 0.3 的增加与死亡率增加 5 倍有关。因此，考虑到我们的结果显示的 SI 预测死亡率的局限性，应考虑其他分数。创伤和伤害严重程度评分 (TRISS) 和修订后的伤害严重程度分类 II (RISC II) 是专门为此目的设计的两个更复杂的工具。最近，有人提议将创伤干预需求 (NFTI) 作为损伤严重程度评分 (ISS) 和修订版创伤评分 (RTS) 的替代衡量标准，以更好地定义重大创伤。NFTI 标准是：(1) 在到达后 4 小时内接收浓缩红血；(2) 急诊科 (ED) 在 90 分钟内出院到手术室；(3) ED出院到介入放射科；(4) 急诊出院重症监护病房(ICU)且ICU住院时间≥3个日历日；(5) 到达后 72 小时内进行非程序性机械通气；(6) 到达后 60 小时内的死亡率。NFTI 似乎是重大创伤的更好指标。因此，考虑到这个定义，也可以评估 SI 识别严重创伤的能力。目前的文献缺乏这方面的内容。我们研究的优势在于分析中考虑了大量患者。2014 年，一项系统回顾调查 SI 在预测创伤患者 MT 中作用。此后，还考虑了其他 26 项研究。但是，我们也意识到一些限制。分析中包括了回顾性研究（只有一项前瞻性研究），这可能是造成偏倚的原因。
大多数纳入的研究考虑了 MT 的经典定义（> 10 个红细胞单位/24 小时）。很难将 SI 与出血控制途径质量相关联，并且文献仍然广泛认为 MT 是严重失血性休克的证据。然而，MT 的定义目前正在从规定时间间隔内输注红细胞数量的概念转变为出血创伤患者输血管理的时间关键特征，这不仅限于红细胞，还考虑任何早期输血一种血液制品（纤维蛋白原、血浆和血小板）。此外，考虑到整个成年人口，我们面临着不同创伤机制。据统计，年轻人比老年人更容易遭受穿透性创伤。一些研究排除创伤性脑损伤患者，因为临床参数可能独立于失血性休克而改变，而其他研究也包括该亚群。还应该指出的是，老年人口可能经常出现其他可能影响结果的合并症。出于该原因，一些作者建议使 SI 适应年龄，可能导致异质性增加，应谨慎解释结果。所考虑的所有研究的记录都不包含有关患者进行的任何治疗的信息：β-受体阻滞剂和抗高血压药物、镇痛药、治疗焦虑的药物，以及其他可能影响 HR对出血反应并改变其他因素的药物生命体征。关于死亡率，我们研究主要局限性在于不同研究报告这一结果的异质性。关于记录患者死亡率的时间（住院死亡率，24 小时、48 小时或 28 天）没有统一规定。
结论
我们研究表明，SI 在检测成年创伤患者 MT 风险方面的作用可能较弱。另一方面，关于死亡率，SI 可能仅对识别具有低死亡率风险的患者有用，因为它具有低敏感性和高特异性。然而，由于纳入研究的回顾性设计和一些异质性来源，证据质量低/非常低，不允许推荐 SI 作为预测创伤患者 MT 和死亡率的唯一参数。需要进一步评估特殊人群（儿童和老年人）根据年龄调整的 SI 的作用。
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