气管插管及气管切开术后的喉部并发症

河北医科大学第四医院重症医学科 杨江涛 朱桂军译

重症行者翻译组

学习目的：

通过阅读这篇文章，你应该能够：

@描述长时间经喉插管和气管切开术后吞咽困难和发音障碍的病因、患病率和危险因素。

@概述危重患者喉部功能障碍的生理和心理影响。

@讨论促进喉部功能恢复的相关调查、治疗策略和专家干预措施。

@总结对常见喉部并发症的有效的多学科治疗。

关键点：

@咽喉损伤或功能障碍可能对危重疾病患者的恢复的有严重后果，包括拔管和拔除气切套管的失败。

@早期发现拔管后的吞咽困难和发音障碍对于预防可避免的并发症很重要。

@在患有危重疾病期间，不能发声会造成显著的心理影响，导致焦虑，抑郁和减少参与康复锻炼。

@一系列的干预措施可以促进早期发声，并对康复有积极作用。

@治疗需要一个多学科的方法和一个综合的言语和语言治疗师。

长时间的经喉插管或随后的气管切开术通常发生在危重症患者。经喉插管或气管切开套管可损伤喉部，影响气道通畅和功能，导致发声和吞咽困难甚至功能缺失。因此，这些患者可能存在复杂的沟通和吞咽需求，潜在的危重疾病或合并症可能进一步加剧这种需求。喉部损伤和功能障碍往往不能及时发现，并可能导致初次拔管、气切套管拔除、语言和吞咽功能恢复以及功能性咳嗽恢复的延迟和失败。这些因素可导致吸入性肺炎等并发症，并显著延迟康复，导致住院时间延长、经济负担加重和死亡风险增加。

作为多学科团队的一部分，言语和语言治疗师（SLTs）在喉部并发症的检测、评估和康复方面发挥着重要的作用。早期干预对于准确的评估、积极决策、加速发声和经口喂养等方面至关重要。纤维内镜吞咽评估（FEES）是一个重要的工具，它的应用使SLTs帮助多学科团队对喉部并发症做到最佳管理。

经喉插管和气管切开术伴有哪些喉部并发症？

由于气管插管导致的喉部损伤是常见的而且被广泛报道，即使在短时间全身麻醉后也会发生。损伤的类型可按发病情况进行分类（表1），并表现为一系列的临床症状和体征（图1）。即使是短暂的气管插管留置也会导致粘膜损伤，而长时间的插管会引起一系列的压力作用，包括粘膜下层、软骨膜坏死，最终导致软骨坏死。杓状软骨、声带突、环杓关节、声门后、声带和声门下等部位尤为脆弱。拔管后，患者可能出现喘鸣、声音疲劳、喉咙痛、声音嘶哑、分泌物清除困难、上呼吸道可闻及痰鸣音、咳嗽无力、吞咽困难或吞咽功能缺失和误吸。喘鸣常提示喉部水肿和声音嘶哑，意味着声带活动异常，声带麻痹，粘膜溃疡或肉芽形成。

症状持续超过几天表明发生了更严重的损伤，与喉功能和发声的预后不良相关。喉返神经支配喉部的固有肌肉（环甲肌除外），尤其容易受到插管气囊的压迫，特别是当气囊位置过高或气囊压力超过毛细血管灌注压时。由于插入气管插管时直接向前压迫杓状软骨后方，可能导致杓状软骨前脱位，而拔管时又容易发生杓状软骨后脱位。声音嘶哑、呼吸急促（可听到呼吸声）和声音疲劳的症状与声带麻痹的症状相似。

气管切开术可损伤与喉相关的颈部结构，特别是喉返神经。导管的存在会导致流经喉的气流异常或消失、喉部脱敏、声门关闭不协调和废用性萎缩，这可能会影响正常的吞咽功能（表1）。

喉部损伤的患病率、病因及危险因素

短时间(<5小时)的全麻气管插管导致大范围的声带损伤被报道在文献中，这在一定程度上可以通过所使用的检测方法和评估时间量表来体现，被调查范围包括术后患者即时问卷调查以及通过对使用纤维内镜吞咽评估和视频动态内镜检查的患者进行随访（表2）。据报道，在短时间插管后，多达三分之一的患者出现声音嘶哑，尽管大多数患者损伤较轻微和短暂，病因通常是由红斑或轻度水肿引起。溃疡，肉芽肿，甚至更严重的损伤，如声带不动，也已有报道。

关于气管插管后喉部损伤的病因、性质和损伤程度目前所发表的相关文献数据还很有限。危险因素可能与患者基本情况、插管的方法、气管插管的选择和使用以及插管后的因素有关。

患者相关因素

具备影响组织灌注、伤口愈合或易导致神经病变的患者特征增加了插管后喉部并发症的风险。这些患者的特征包括：

(i) 年龄（年龄为≥50岁的患者发生声带麻痹的风险增加了3倍）

(ii) 女性

(iii) 肥胖

(iv) 有糖尿病或高血压病史（增加2倍）

(v) 咽部反流

(vi) 营养不良，肾功能或肝功能衰竭

麻醉、插管和在ICU内治疗后，包括长期危重症、高剂量皮质类固醇、体外膜氧合以及丙泊酚和咪达唑仑直接影响等因素均与喉部损伤相关。

插管及插管相关因素

损伤可能是在麻醉诱导期间（如果采用声门上插管）、插管期间、手术期间（患者活动、归位和咳嗽）或拔管时造成的。与手术相关的直接或间接神经损伤（通常是喉返神经）最常见的是发生在心胸外科、心或肺移植或甲状腺手术中。与择期插管相比，紧急和急诊插管增加了损伤的风险，特别是在不使用神经肌肉阻滞剂的情况下。操作者的技术水平和经验以及插管条件也会影响损伤率，尽管这些因素可能是相互关联的。使用带有导丝或者引导器的胃管也会影响喉部损伤。

并发症随着使用的气管插管的管径（直径或患者高度/气管管径比值）的增大而增加，并随着管子和气囊的设计的不同而不同。

插管后因素

在文献中，延长插管时间被的定义为>24或>48小时。并发症随着经喉插管时间的增加而增加；气管插管3-6 h的患者声带麻痹的风险增加2倍，气管插管6h或以上的患者声带麻痹的风险增加15倍。

除了气管内导管的物理影响外，延长插管和相关的镇静，延长急诊和重症监护治疗还与患者在留置导管过程中的运动、咳嗽、口腔护理和试图发声有关。喉部狭窄是最严重的并发症之一，虽然手术干预效果通常较好，但气管插管3-5天狭窄发病率约2%，6-10天发病率约5%。多达三分之二的医源性狭窄患者可能需要长期的气管切开。可能导致插管后喉部损伤的其他因素包括躁动、湿化效果较差、局部感染、高平均气囊压力和容积以及需要再插管的次数。插管过程中俯卧位对咽喉部的影响尚不清楚，但可能会发生口咽、颌下和上气道水肿。

长时间经喉插管和气管切开术后吞咽困难和发音障碍的影响

长期插管和气管切开术与喉部损伤（57-83%）、发音障碍（76%）、疼痛（76%）、声音嘶哑（83%）和吞咽困难（49%）等高发生率相关。拔管后吞咽困难的机制是多因素的，可能受到认知功能障碍、药物的后遗效应和脓毒症的影响。然而，机械因素是关键，而且与插管时间、气管插管大小、粘膜炎症、废用性肌肉萎缩、本体感觉减弱、喉部脱敏和喉部损伤直接相关。拔管后吞咽困难是很常见的（在约60%的ICU患者和50%的心脏手术患者中报道），并与插管时间独立相关。吞咽困难症状通常会缓慢消退，但多达三分之一的患者在出院后仍会持续存在。那些ICU住院时间较长且吞咽困难症状恢复缓慢的患者，应考虑转诊到SLT进行吞咽评估，避免并发症出现。

有显性或隐匿性喉部损伤的患者在拔管后10周内报告的呼吸和声音症状明显差于无损伤的患者。损伤相关的声带不活动会导致发音障碍、吞咽困难和由声门关闭能力下降引起的误吸风险增加。这种情况对危重症患者康复有严重的后果，表现为拔管或气切套管拔除失败、延迟撤机和分泌物排出困难。任何由此产生的吞咽困难会导致延迟经口喂养、营养不良、住院时间延长和死亡率增高。

长期插管可导致喉部水肿，这也会增加呼吸衰竭和再插管的风险。来自导管的压力可能导致血管和黏膜损伤、肉芽形成、溃疡以及杓状软骨间区域或声门后区域瘢痕形成和纤维化。这种压力还会损害双侧声带外展，类似于双侧声带麻痹，并可导致慢性气道狭窄、气道受损、呼吸困难、喘鸣甚至呼吸衰竭。

气管切开置管和随后的气切套管拔除的时机取决于许多因素，包括呼吸和神经功能。然而，喉部功能与气管切开术的需求和撤机过程直接相关。

喉部感觉、吞咽功能、咳嗽和唾液分泌清除障碍都会导致延迟撤机。气管切开术本身是严重吞咽困难的危险因素，多达50%的气管切开术患者在某个时候会出现误吸，其中一半可能是隐性误吸。误吸是导致呼吸机相关性肺炎的一个重要因素。

在患有危重疾病期间不能发声或交流可能会产生严重的心理障碍，限制了康复的参与和延长了恢复的时间，并导致焦虑和抑郁。

喉部损伤的诊断与检测

喉部损伤的诊断通常需要临床症状联合适当的影像学支持。气囊漏气试验（包括在患者接受正压通气时气管插管气囊的缓慢放气）可以作为预测喉部水肿的筛查。它可以作为评估拔管前准备程度和再插管风险的有利工具。与视频内镜检查相比，该试验的敏感性为88.6%，特异性为90%。便携式喉部超声通过测量气囊充气和放气时气柱宽度的差异，也可以预测拔管后喉部水肿、喘鸣和声带不活动的发生率。这项技术需要有经验的人员进行操作，并不常规在临床使用。

在提供重症监护服务指南第2版中，建议早期和及时地对喉部功能、声音和吞咽情况进行SLT评估。谵妄可能妨碍早期评估，但不能耐受气囊漏气不应该成为SLT评估的阻碍。评估可包括对症状、音质、咳嗽和吞咽的定性或定量评估，并可随着时间的推移进行追踪，以评估干预措施的影响。纤维内镜下吞咽评估FEES可为临床评估提供支持，它是评估可能影响撤机、拔管和康复的喉部损伤、功能和气道异常的重要工具。即使是气囊充气状态下，唾液、吞咽功能和气道保护等可以实现在床边直接可视化评估。纤维内镜吞咽评估可以准确地检测误吸，特别是隐性误吸，指导多学科决策，同时，防止非误吸的患者不必要地禁食。FEES也可以评估气管切开术干预的影响，如气囊上发声(ACV)、气囊漏气和实时单向阀放置，确定最佳治疗和目标导向的康复计划。整个团队和患者都可以在床边查看图像，加强解释并鼓励参与，特别是喉部或吞咽困难治疗，如果提示存在误吸风险，那么禁食是很有必要的。

视频透视（VFS）是另一种吞咽困难评估工具，但需要前往放射科。FEES和VFS具有相似的敏感性、特异性和预测值；并发症发生率低；几乎没有禁忌症。两者都明显比临床评估更准确，尤其对于临床无法检测的隐形误吸患者。

对于发声障碍的管理，视频动态喉镜能够评估声带振动，辅助于诊断、治疗和手术决策的制定。耳鼻喉外科医生麻醉下的喉肌电图或关节触诊可以区分机械性和神经源性声带不动的原因。

治疗选择和多学科团队管理

一旦发现了可能对康复有影响的喉部问题，就必须制定一个多学科计划。该计划可能包含言语和语言治疗师、呼吸物理治疗师、护理人员和来自麻醉科、重症医学科和头颈部外科专业的医疗同事。通常情况下，经喉插管的存在要么可作为病因，要么是导致问题的诱因，如果患者的病情或通气要求不允许撤除，那么通常会考虑气管切开术。在某些特定情况下，序贯持续无创呼吸支持的拔管试验是一种选择，但该试验需要非常仔细地考虑其风险和获益。喉部损伤的管理原则是减少或消除致病因素，管理分泌物，促进喉部康复，并在此过程中促进说话和吞咽，这两者都是危重疾病患者康复的关键优先事项。

喉部水肿

喉部水肿的特殊治疗方法包括皮质类固醇地塞米松，尽管存在高血糖、全身性虚弱和谵妄等重要的潜在副作用。如果发现或怀疑有胃食管或喉咽反流，则应考虑大剂量质子泵抑制剂（如奥美拉唑）。

分泌物管理

过量的口腔分泌物可以限制气囊的放气。虽然它们可能由唾液过多引起，但问题通常是吞咽障碍所导致的。通过规律抽吸气管切开套管声门下的引流液并规律评估液体量是有益的。该程序将需要评估气囊上方汇集的分泌物量和评估对治疗的反应。它还将有助于保持声门下区域的清洁，作为集束化治疗的一部分，可能会减少呼吸机相关性肺炎的发生率。声门下吸引可以补充呼吸物理治疗，传统的吞咽和声音内收练习和在管理分泌物时咳嗽辅助装置。简单的措施，如直立姿势，良好的口腔护理和口腔吸引，都不可忽视。

药物治疗应被视为一种辅助性治疗，当简单的措施不能控制流口水时使用。减少唾液分泌的方法包括：

(i) 舌下阿托品给药（舌下给予1%滴眼液，1-2滴每次，每天2-3次）；

(ii) 格隆溴铵（5ug/kg，最大剂量200ug每次，静脉注射或皮下注射，每天3-4次)；

(iii) 东莨菪碱（通常局部使用1.5 mg贴片，每72小时更换一次；也可以口服，300 ug，每天3次；注意，东莨菪碱比格隆溴铵有更大的全身副作用）；

(iv) 向唾液腺注射肉毒杆菌毒素（通常在超声引导下，每16周在专家监督下给药）。

在慢性病例中，唾液腺放疗是一种选择，在不能耐受气囊漏气的的患者中，ACV也可以帮助清除喉前庭的唾液。

恢复经喉部气流

提升喉部正常生理功能，可促进经口进食和发声时间减少的恢复和康复，其策略包括增加早期气囊漏气试验和使用单向在线呼吸机发声阀(如Passy Muir阀)或ACV。气囊漏气会导致可控制的通过上呼吸道的气体泄漏，因此需要无创呼吸机进行漏气补偿。由于气囊漏气导致呼吸机支持力度下降，对于呼吸机支持条件要求比较高的患者可能是无法耐受的。

当气管切开套管气囊不能放气时，气囊上的发声在促进言语恢复方面特别有用，并能显著改善喉部功能。气囊上发声包括逆行气体流动，可在气管造口气囊上方输送，通过声带从口腔流出，促进发声。如果患者存在部分或完全气道阻塞，有报道出皮下气肿伴面部和颈部肿胀的病例。纤维内镜吞咽评估可以辅助对ACV的适用性及其安全使用进行评估。

声音和吞咽练习

言语和语言治疗师的吞咽康复是针对特定损伤制定的个体化策略和练习。特定的声音练习帮助拔管或气管切开术后发音障碍患者的恢复。纤维内镜下吞咽评估和VFS的评估有助于更有效地确定最佳策略，即使没有这些调查，早期喉部和吞咽功能的运动治疗仍然是恢复的关键。SLT也可以提供一个针对吞咽困难康复和吞咽刺激的口头治疗方案，并进行密切监测。

辅助疗法

咽部电刺激是促进咽喉功能恢复的一种成熟的治疗方法，特别是在喉部脱敏后和严重的神经源性吞咽困难的患者。该技术包括插入一个特制的鼻胃管，允许对咽部进行短的目标性治疗刺激，这对恢复吞咽困难和喉功能障碍的危重患者有显著的效果。

表面肌电图通过生物反馈可能有助于增强吞咽强化练习。呼气肌力强化训练可以促进某些患者的咳嗽、声音和吞咽功能的恢复。

手术选择

对于有持续性的解剖或生理喉功能障碍的患者，多学科团队的方法是非常重要的。与声带麻痹相关的声门无力的手术选择包括声带内化或重建（声带注射、喉部支架手术和杓状肌内收手术）。这些手术可以重建声门功能，改善发声和吞咽能力，但有数据表明，高达35%的单侧声带麻痹患者在不需要干预的情况下可恢复功能。其他手术干预包括声带切除术、狭窄扩张、气管支架植入术治疗气管软化和严重或难治性病例进行气道重建。

拔管后对吞咽困难和发音障碍的筛查

如果ICU没有SLT，筛选工具可以用于识别吞咽困难。在一项研究中，连续接受护理人员每日筛查的患者在ICU出院时经口喂养的几率增加了11%，拔管后肺炎的几率降低了60%。然而，在英国没有可靠的标准吞咽功能筛查工具，ICU内也没有。一些中心使用耶鲁吞咽方案，包括简短的认知筛查，口腔运动检查和3盎司水吞咽测试。虽然一些单位已经开发了自己的工具，但没有吞咽筛查可以可靠地检测隐性误吸。大约三分之一通过了吞咽临床评估的气管切开的患者，有穿透或误吸的风险(与FEES相比)，有气切套管拔管失败的风险。对于严重危重症的幸存者，必须在ICU出院时评估是否存在吞咽困难，以识别并满足特定的吞咽康复需求。

重症监护协会制定了“评估早期康复需求的流程”，其中包括ICU后表现筛选工具。这个流程可以支持识别与上呼吸道、发声和吞咽相关的问题，并需要进行更详细的SLT评估。有关发音障碍的问题应参考耳鼻喉科和SLT。有认知能力叙述症状及其影响的患者可以使用诸如声音障碍指数10之类的调查问卷。

喉部并发症和COVID-19之间的关系

喉部问题在COVID-19大流行期间对危重疾病的治疗产生了重大影响。由于担心气溶胶产生，导致插管时间延长、广泛使用俯卧位和气囊充盈时间延长加剧了喉部并发症，再加上SARS-CoV-2有可能直接导致气道水肿和喉炎。即使在轻度病例中，喉炎和咳嗽也是COVID-19的常见症状，但对喉功能和声音的长期影响尚不清楚。拔管后发声困难是常见的（根据作者自己的数据高达90%），可以会加重，可能在出院时无法解决。据报道，拔管后吞咽困难在高达60%的患者中存在，一些患者在出院后仍持续存在。现已制定了新冠病毒病背景下交流、吞咽和气管切开术管理国际指南。考虑到插管的持续时间，晚期气道并发症，如狭窄，是一个值得关注的问题，但这个问题的规模尚不清楚。 出ICU后随访诊所和初级保健应意识到需要筛查气道和喉部问题作为呼吸困难，发音障碍和吞咽困难的原因。

结论

喉部并发症，如吞咽困难和发音障碍，在气管插管和气管切开术后很常见，并与显著的发病率相关。虽然喉部并发症的主要机制，包括气管插管和气管切开术后的吞咽困难和发音障碍，文献有相对较好的介绍，但具体干预措施的影响，如俯卧位或气管插管声门下吸引，尚未得到很好的研究。需要更多的研究来了解现有的和新出现的干预措施在一般和特定患者群体中对喉部并发症的影响和有效性。简单的方法，如使用早期气囊漏气、单向阀和吞咽困难练习，如果安全且在多学科方法的导向下进行，可以是非常有效的。

最近新的技术和治疗的发展，如ACV和咽部电刺激，为加速喉部功能恢复和在危重症治疗过程中早期参与SLT提供了激动人心的前景。考虑到所有插管或气管切开术后患者存在喉部功能障碍是重要的第一步，而一个协调的多学科团队和综合的SLT对于及时识别和处理喉部并发症至关重要。

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