T/CARD ××—××××
附录A
（资料性）
儿童康复服务登记表式样
表A.1给出了儿童康复服务登记表式样。
表A.1儿童康复服务登记表式样
姓名： 性别：
出生年月： 籍贯：
民族： 病史采集日期：
病史陈述者： 病史可靠性：
父亲姓名： 电话： 通讯地址：
母亲姓名： 电话：
诊断结果： 诊断机构： 诊断时间：
现病史
现在正在治疗的疾病：孤独症 癫痫 心脏病 哮喘 神经系统疾病
其他：
经过哪些治疗：药物： 手术： 康复： 其他：
既往史： 合并症
之前治疗过的疾病： 骨质疏松症
癫痫 心脏病 哮喘 其他：
神经系统疾病 其他：
个人史：母亲怀孕时：孕 周，第 胎，母孕龄：
出生前情况：先兆流产 感染 糖尿病 高血压 其他 ：
出生时情况：早产 顺产 难产 剖宫产 窒息 其他：
出生后情况：黄疸 颅内出血 其他：
发育史：运动： 抬头 翻身 坐 爬 站 走 跳 上下台阶
语言： 叠词/单字 词语 简单的句子 复杂的句子
认知： 逗笑 呼名反应 认人 身体部位 颜色 形状
社交： 眼神交流 肢体动作交流 语言交流 主动语言交流
遗传史：父亲： 母亲： 亲属：
社会史：父亲文化程度： 职业：
母亲文化程度： 职业：
照顾者：
填表人： 日期：
以上内容属实，我已认真阅读并确认。
家长签字：
8
附录B
(资料性)
康复知情同意书式样
表B.1给出康复知情同意书式样。
表B.1康复知情同意书式样
姓名： 性别： 年龄： 科室：
临床诊断：
病情摘要：
根据病情，患儿需要进行感觉/运动康复治疗，现将康复训练前的注意事项，训练过程中，及训练后可
能发生的情况告知如下：
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