目的    探讨同步单侧穿刺经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）治疗胸腰椎跳跃型双节段骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）的疗效。

方法    2018 年12 月—2020 年 9 月，采用同步单侧穿刺 PKP 治疗 27 例胸腰椎跳跃型双节段 OVCF。其中男 11 例，女 16 例；年龄66～92 岁，平均 75.4 岁。致伤原因：摔伤 22 例，扭伤 5 例。受伤至入院时间 0.5～7.0 d，平均 2.1 d。骨折椎体节段：T₉ 2 个，T₁₀ 3 个，T₁₁ 10 个，T₁₂ 15 个，L₁ 12 个，L₂ 6 个，L₃ 4 个，L₄ 2 个。记录手术时间、术中透视次数、单节段椎体骨水泥注入量；摄胸腰椎正侧位 X 线片，观测伤椎椎体前缘高度、脊柱后凸 Cobb 角、骨水泥在胸腰椎体内弥散分布情况及分布优良率；以疼痛视觉模拟评分（VAS）及 Oswestry 功能障碍指数（ODI）评价患者疼痛和功能改善情况。

结果    手术均顺利完成。手术时间 34～70 min，平均 45.4 min；术中透视 21～60 次，平均 38.6 次；单节段椎体骨水泥注入量为 2～9 mL，平均 4.3 mL。患者均获随访，随访时间 6～21 个月，平均 11.3 个月。X 线片复查示术后各时间点椎体前缘高度及后凸 Cobb 角均较术前改善，差异有统计学意义（P<0.05）；术后各时间点间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。椎体骨水泥分布达优 40 个椎体、良 13 个椎体、差 1 个椎体，优良率达98.1%（53/54）。术后疼痛均明显缓解或消失，功能改善，术后各时间点 VAS 评分及 ODI 均较术前降低，差异有统计学意义（P<0.05）；术后各时间点比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。

结论    采用同步单侧穿刺 PKP 治疗胸腰椎跳跃型双节段 OVCF 具有穿刺简便、创伤小、术中透视次数少、手术时间短及骨水泥分布满意等优点，术后椎体高度恢复及后凸角度矫正良好，疼痛明显缓解、功能显著改善。

经皮椎体后凸成形术（percutaneous kypho-plasty，PKP）因手术操作简便、微创、安全有效，是临床治疗老年胸腰椎骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporotic vertebral compression fracture， OVCF）的主要术式^[1-3]。传统双侧经椎弓根穿刺入路是 PKP 最常用手术入路，但存在创伤较大、手术时间长、透视次数较多、费用高、患者不能长时间配合、局麻药物用量大等缺点，尤其对于多节段OVCF。随着术者穿刺熟练程度的提高，单侧穿刺入路已开始在临床应用^[4-5]。但是传统单侧经椎弓根入路具有安全性低和骨水泥弥散分布不均等缺点，临床应用受到一定限制^[6]。目前，有关同步单侧穿刺入路 PKP 治疗跳跃型双节段 OVCF 的报道较少。2018 年 12 月—2020 年 9 月，我们采用同步单侧穿刺 PKP 治疗 27 例胸腰椎跳跃型双节段OVCF 患者，获得满意疗效。报告如下。

1.1    患者选择标准

纳入标准：① 年龄≥65 岁；② 无严重基础疾病；③ 外伤导致的胸腰椎 OVCF；④ 跳跃型双节段骨折；⑤ 无脊髓、马尾神经、神经根受压临床表现。排除标准：① 病理性椎体骨折；② 椎管内有明显占位；③ 椎体压缩程度未超过椎体高度 1/5或临床症状不明显。

1.2    一般资料

本组男 11 例，女 16 例；年龄 66～92 岁，平均75.4 岁。致伤原因：摔伤 22 例，扭伤 5 例。受伤至入院时间 0.5～7.0 d，平均 2.1 d。骨折椎体节段：T₉ 2 个，T₁₀ 3 个，T₁₁ 10 个，T₁₂ 15 个，L₁ 12 个， L₂ 6 个，L₃ 4 个，L₄ 2 个。正侧位 X 线片示伤椎椎体均有明显压缩性改变；MRI 检查示椎体 T1WI 呈低信号、T2WI 抑脂像呈高信号。8 例 13 个椎体压缩严重、椎弓根较细、椎体较小，联合胸腰椎 CT 检查，采用 Mimics17.0 软件基于 CT 数据建立椎体三维模型，规划穿刺进针点及到达椎体中线需要的穿刺角度。患者胸腰椎椎管内均无明显占位。

1.3    手术方法

患者取俯卧位，胸部及下腹部垫 X 线可透视软垫使腹部悬空；C 臂 X 线机正侧位透视定位伤椎椎体及关节突体表投影并标记；常规消毒铺巾。然后，将 2% 盐酸利多卡因注射液用生理盐水稀释至 1%，根据体表投影逐层浸润至伤椎椎体关节突周围（包括关节突关节及横突根部）进行局麻。

以横突体表投影标记作为进针点，其中腰椎进针点位于横突根部中点与关节突外缘交点，下胸椎位于横突末端；C 臂 X 线机正位透视下，将带套管穿刺针锤击入椎弓根内，正位透视针尖达椎弓根内侧壁（椎弓根卵圆形影内侧边，即“猫眼”内侧壁）时，侧位透视显示针尖刚好达椎体后缘后，继续锤入穿刺针达椎体中后 1/4 处；拔出穿刺针芯，置入细导针，正位透视显示导针末端超过中线后拔出穿刺针，沿细导针置入钝性分离器及工作套管，达椎体中后 1/4 处后退出导针及分离器，留下工作套管；分别以手钻旋转至椎体中前 3/4 处，退出手钻，分别置入扩张球囊进行伤椎椎体扩张撑开；拔出扩张球囊，调制骨水泥，透视下将骨水泥填充推杆经工作套管插入到椎体中前部，正位透视显示推杆远端达椎体中线后，侧位透视下缓慢注入拉丝期骨水泥，同时逐步后退骨水泥填充推杆的外套管，以控制骨水泥在椎体内弥散分布，待骨水泥凝固后拔除填充推杆及工作套管（图 1）。术后患者严格卧床 6 h 后即可佩戴腰围下地活动。

1.4    疗效评价指标

记录手术时间、术中透视次数、单节段椎体骨水泥注入量。术后随访摄胸腰椎正侧位 X 线片，于侧位片测量伤椎椎体前缘高度、脊柱后凸 Cobb角；于正位片测量骨水泥在椎体内弥散分布情况，并计算分布优良率^[7]，其中 70%～100% 为优、 50%～70% 为良、<50% 为差。以疼痛视觉模拟评分（VAS）及 Oswestry 功能障碍指数（ODI）评价患者疼痛和功能改善情况。

1.5    统计学方法

采用 SPSS23.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，手术前后比较采用单因素重复测量方差分析，若不满足球形检验，采用Greenhouse-Geisser 方法进行矫正；检验水准α=0.05。

本组手术均顺利完成。手术时间 34～70 min，平均 45.4 min；术中透视次数 21～60 次，平均 38.6次；单节段椎体骨水泥注入量 2～9 mL，平均 4.3 mL。均无肺栓塞、气胸、穿刺部位出血、切口感染、脑脊液漏等并发症发生。患者均获随访，随访时间6～21 个月，平均 11.3 个月。X 线片复查示所有患者椎体高度恢复、后凸矫正良好（图 2）。术后各时间点伤椎椎体前缘高度及后凸 Cobb 角均较术前改善，差异有统计学意义（P<0.05），术后各时间点间比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表 1。本组椎体骨水泥分布获优 40 个椎体、良 13 个椎体、差 1个椎体，优良率达 98.1%（53/54）。骨水泥分布评价为差者（L1 椎体），术中骨水泥注入后出现椎体上方渗漏至椎间隙，骨水泥椎体内分布<50%，但正位X 线片显示骨水泥分布超过中线。

患者术后疼痛均明显缓解或消失，功能改善。术后各时间点 VAS 评分及 ODI 均较术前降低，差异有统计学意义（P<0.05）；术后各时间点间比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表 1。

OVCF 的治疗旨在有效缓解患者胸腰背部疼痛，适度恢复压缩椎体高度，矫正后凸畸形，恢复患者生活能力，防止椎体再骨折等^[8-11]。OVCF 患者多为单节段或相邻多节段椎体骨折，跳跃型双节段椎体骨折较少见，后者因双椎体楔形改变，脊柱整体后凸角度一般较单节段 OVCF 更大，椎体高度若不能得到良好恢复，将形成陈旧性楔形椎体，脊柱容易出现圆弧状甚至角状后凸畸形；患者弯腰活动时，因整个脊柱生理曲度不协调，应力会过度集中在后凸畸形区域椎体前方，导致椎体楔形变进一步加重，胸腰背部慢性疼痛持续存在甚至加重，进而伤椎形成假关节及严重骨质疏松性脊柱后凸畸形。而继发的脊柱后凸畸形又严重影响患者活动，增加了相邻椎体发生压缩骨折风险，严重时会压迫脊髓，影响心肺功能，进而影响患者生活质量，甚至增加死亡风险^{[12- 13]}。因此，对于跳跃型双节段OVCF 患者，伤椎椎体高度及脊柱后凸畸形均需最大程度恢复及矫正。

研究表明，PKP 在恢复椎体前缘高度、矫正后凸畸形、骨水泥灌注弥散方面较经皮穿刺椎体成形术具有优势^[14-16]，故本组均选择 PKP 治疗。但对于跳跃型双节段 OVCF 患者，如采用分阶段单椎体双侧穿刺 PKP 治疗，术中需要多次操作，手术时间较长，X 线透视次数较多，骨水泥用量大，患者俯卧时间长，部分患者因不能耐受长时间俯卧，不能很好地配合手术^[17]。为此，我们采取了同步单侧穿刺PKP，双节段椎体手术同时完成。

OVCF 后伤椎椎体高度丢失多在椎体前中柱，少数患者会出现椎体后缘高度丢失，因此 PKP 主要恢复椎体前缘高度。术中患者取俯卧位，胸部、耻骨联合部垫高后，腹部受重力作用自然下垂，胸腰椎在该重力作用下会产生前凸，进而使骨折椎体前缘高度得到恢复，但是此时椎体高度恢复有限，经椎体球囊扩张撑开后，高度会进一步恢复。术中骨水泥注入椎体后，在椎体断裂及未断裂的骨小梁内弥散后短时间内凝固，提高了断裂椎体刚性强度，椎体前缘高度的恢复及后凸畸形的矫正在骨水泥焊接及强化作用下不会再丢失^[18-19]。本组术中及术后 X 线片检查示伤椎椎体骨水泥弥散、椎体高度恢复及脊柱后凸畸形矫正均较好。

我们认为单侧穿刺入路手术中，骨水泥弥散分布达良好的关键技术点为穿刺进针点及穿刺角度的选择。不同于开放手术经椎弓根螺钉进针点，单侧穿刺 PKP 进针点比较靠外，在正位 X 线片上胸椎进针点在横突末端，由于下胸椎横突比较短，其末端为一骨突，术中穿刺针容易探及；腰椎进针点在上关节突外侧横突根部。传统开放手术经椎弓根螺钉进针点在上关节突外缘，即正位 X 线片椎弓根卵圆形影（即“猫眼”外侧缘），左侧在 10 点钟位置、右侧在 2 点钟位置^[20-21]。如果以该点作为单侧穿刺 PKP 的进针点，正位上穿刺针尖将无法达椎体中线，操作过程中为使穿刺针尖达椎体中线需加大外展角度，极有可能穿破椎弓根内侧壁突入椎管，伤及脊髓、神经根。本组进针点在透视正位像上选择较传统双侧穿刺进针点略靠外，腰椎进针点于横突根部中点与关节突外缘交点，下胸椎于横突末端。对于椎弓根较细长、椎体较小、椎体压缩程度严重的患者，术前可以借助 Mimics17.0 软件在椎体三维模型上规划进针点及穿刺角度，以保证单侧穿刺操作安全、有效。