椎管内阻滞定义与分类
椎管内阻滞并发症是指椎管内注射麻醉药及相关药物所引起的生理反应、毒性作用，以及椎管内穿刺与置管给机体带来的不良影响。
椎管内阻滞并发症可以分为：
椎管内阻滞生理效应相关并发症；
椎管内阻滞药物毒性相关并发症；
椎管内穿刺与置管的相关并发症；
01
硬脊膜穿破后头痛(PDPH )
硬脊膜穿破是硬膜外阻滞最常见的意外和并发症。发生率：非产科患者小于0.5%，而在产科患者为1.5%，硬膜外麻醉穿破硬膜后，有超过52%的患者出现头痛。
只能平卧，无法照顾和喂养婴儿，产妇主观感受较差。
硬脊膜穿破后头痛列产科麻醉常见医疗纠纷的第二位（新生儿脑缺氧为第一位）。
发生机制
中枢神经系统大概有150mL的脑脊液，其中有75mL位于颅内，75mL位于椎管内。硬脊膜穿透后，脑脊液从硬膜破口处渗漏，当脑脊液丢失10%（15mL）时可明确引起头痛。
渗漏的速度大于产生的速度，脑脊液的压力下降，导致颅腔内缺少缓冲，颅腔内的敏感组织受牵拉而引起头痛。
由脑静脉扩张引起的，脑脊液的丢失导致脑脊液压力降低，但颅内静脉压力不降，这种压力差会引起静脉扩张，从而引起头痛。
鞘内气泡引起头痛，与用空气压力骤减法验证穿刺针位置时注入过多空气相关。
临床表现及诊断
1.已知的或可能的硬膜穿破的病史。
2.症状出现时间：最早1d，最晚7d，一般为12h-48h。椎管内操作后1h内出现头痛可能是由颅腔内积气所引起。
3.头痛特点：体位性，即在坐起或站立15min内头痛加重，平卧后15min头痛逐渐缓解或消失，症状严重者平卧时亦感到头痛，转动头颈部时疼痛加剧。
4.头痛部位：为双侧性，通常发生在额部和枕部或两者兼有，极少累及颞部。
5.伴随症状:
前庭症状：恶心呕吐头晕；
耳蜗症状：听觉丧失，听觉过敏，耳鸣，听力损害主要发生在低频范围，发病原因是由于脑脊液的丢失，导致脑脊液压力下降，这种压力的改变传导至内耳，并打破了内耳内外淋巴结压力的平衡；
视觉症状：发生率为14%，畏光、闪光暗点、复视、调节困难等，因为眼球的运动神经(III，IV，VI对颅神经)麻痹而导致眼外肌功能障碍；
骨骼肌症状：颈部强直，肩痛；
分级
头痛严重程度：因人而异；分级是制定治疗方案的重要依据。分为三级：
轻度：日常活动轻微受限的体位性头痛，患者可以在任何时间起床活动，无伴随症状；
中度：日常活动明显受限的体位性头痛，患者部分时间需卧床，伴随症状可有可无；
重度：全天均需卧床的严重体位性头痛，常有伴随症状出现；
持续时间（自限性疾病）：
大量临床实验证明，70%患者在7d后症状缓解，90%在6个月内症状缓解或完全恢复。持续时间超过6个月的头痛，均可通过硬膜外血补丁成功治愈。
危险因素
操作因素：对PDPH发生率影响最大的是穿刺技术和穿刺针的选择，细针的发病率比较低，锥形针尖较切割型的针尖发病率的低，穿刺针的斜口与脊柱长轴方向平行穿刺，降低发病率，穿刺的次数增加，可显著提高发病率。
患者因素：
1.年龄因素，一般年轻人发病率较高；
2.女性；
3.妊娠；
4.慢性双侧性张力性头痛病史；
5.既往有硬脊膜穿破后头痛病史；
6.既往有意外穿破硬脊膜病史；
多项研究表明低体重指数的年轻女性发生硬脊膜穿破后头痛的风险最大。
预防
1.既往硬脊膜穿破或者应硬脊膜穿破后头痛史，尤其是女性，尽可能避免椎管内阻滞；
2.临床上常采用麻醉后延长患者的卧床时间，大量口服液体或者是静脉输 的方法来预防硬脊膜穿破后头痛的发生，但现有的证据并不支持上述方法的有效性；
3.蛛网膜下腔阻滞，尽量选择非切割穿刺针，如使用切割型穿刺针，则针尖斜面应与脊柱长轴平行；
4.腰硬联合阻滞可降低头痛发生率，建议选用25G~27G非切割型的蛛网膜下隙穿刺针；
5.在硬膜外隙阻力消失实验中，使用不可压缩介质(通常是生理盐水)，较使用空气意外穿破硬脊膜的发生率低；
6.超声技术的应用降低了硬膜外穿刺时硬膜穿破的风险；
临床研究表明 预防性的硬膜外隙注入生理盐水，可明显的降低硬膜外血补丁的需要；另一种推荐的方法，在硬膜的裂口处放置导管可使机体产生炎性反应，促使裂口闭合，放置导管24h后再拔管，也可以有效地预防PDPH。
治疗
治疗重点：减少脑脊液渗漏，恢复正常脑脊液压力
1.轻度到中度头痛：一般用支持治疗：如卧床休息，注意补液，口服镇痛药治疗。有些患者甚至不需特殊处理，自行缓解。
2.中度到重度头痛：等待自行恢复的缓解的病例，需给予药物治疗。
①咖啡因250mg静脉注射，或者是300mg口服，需反复给药；口服醋氮酰胺250mg，每日三次，连续三天。
②茶碱：用氨茶碱替代。氨茶碱0.25g+ 0.9%氯化钠注射液100mL静脉滴注，至少30min输完，一天一次连续两天输注。（超过50%的患者在给氨茶碱的 30min后，头痛有明显改善，两天治疗后， 93.8%的患者得到明显改善）。
治疗机制：阻断腺苷（低颅压造成的颅内静脉扩张可被腺苷酸受体调节），收缩颅内血管，阻止疼痛信号向受体的传导。氨茶碱可抑制内皮细胞对钙的摄取，兴奋钙钾泵，增加脑脊液的分泌。
③硬膜外充填法：最有效，适用于症状严重，且经24到48h保守治疗难以缓解的患者。
方法：患者取侧卧位穿刺点，在硬膜外穿破的节段或者是下一个节段，穿刺针到达硬膜外隙后，将拟充填的液体以1mL/3s的速度缓慢地注入硬膜外隙，直至患者背部、臀部或颈部出现饱胀不适感。两耳突然听觉灵敏，或者是眼前一亮，均为颅内压恢复正常的反应。应保持卧位1～2h，有助于症状的缓解同时可给予静脉滴注1000mL的液体。建议在接受硬膜外隙充填法的在操作后24-48h内，避免抬举动作以减少补片破裂的风险。
充填液体的选择：
A.无菌自体血10～20mL，可立即恢复颅内压和解除头痛的效果，有引起注射部位硬脑膜外隙粘连及继发感染之虑。禁忌证及风险：感染、出血、神经损伤等。
B.其他替代血液的填充物，中分子量右旋糖酐，羟乙基淀粉，明胶和纤维蛋白胶，其临床应用仅见于案例报告和小样本队列研究。
C.单次或持续硬膜外隙注入生理盐水（20-30mL），可暂时缓解头痛症状，但复发率高，应用价值有限。
④综合治疗时配合中医疗法也有一定成效；
02
小结
PDPH患者应得到及时有效的评估和治疗；
麻醉医师不应当因惧怕纠纷采取消极措施；
经上述方法头痛不能缓解，程度加剧，性质改变，或出现视觉运动障碍，应及时采取影像学检查或请神经内科医师会诊；
编辑：申 磊
审核：孙乾伟
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