孙邦杰，张珵凯，陈鸿，汪丽英，黎咏诗，曾羿，杨静

四川大学华西医院骨科研究所 骨科（成都  610041）

通信作者：杨静

关键词：类风湿性关节炎；下肢四负重关节置换术；髋关节；膝关节；手术方案；中期疗效

引用本文： 孙邦杰, 张珵凯, 陈鸿, 等. 类风湿性关节炎下肢四负重关节置换术手术方案设计及中期疗效分析. 中国修复重建外科杂志, 2022, 36(5): 567-572. doi: 10.7507/1002-1892.202201041

摘要

目的     

探讨类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）患者下肢四负重关节置换术（four major lower extremity arthroplasties，4JA）手术方案设计方法，总结中期疗效。

方法     

回顾分析2012年6月—2018年9月25例接受分期4JA 并获随访3年以上的RA患者临床资料。男3例，女22例；年龄27～80 岁，平均48.6岁。身体质量指数16.0～28.4 kg/m2，平均20.48 kg/m2。RA病程2～35年，中位数21年。合并膝外翻8例（12侧），髋臼内陷6例（12侧），髋关节强直5例（10侧）。其中20例均先行髋关节手术，5例先行膝关节手术。髋关节功能评价采用Harris 评分、髋关节炎疗效评分（HOOS）、髋关节活动度、Trendelenburg征；膝关节功能评价采用美国特种外科医院（HSS）评分、膝关节活动度及肌力，末次随访时行计时-起立-行走（timed up and go，TUG）测试。X线片观察假体有无松动、移位。

结果     

25 例患者均完成4JA。1例（1侧）术后切口感染、3例（3侧）术中股骨近端骨折，其余患者无并发症发生。患者均获随访，随访时间 3.0～8.8 年，平均5.8年。末次随访时，髋关节Harris 评分、HOOS评分以及关节屈、伸、外展活动度均较术前改善，Trendelenburg征阳性患者减少；膝关节HSS评分以及关节屈、伸活动度均较术前改善；上述指标手术前后比较差异均有统计学意义（P<0.05）。膝关节肌力均为Ⅴ级。TUG试验为7.8～15.3 s，平均10.79 s。X线片复查示假体均未见松动、移位及下沉。

结论     

RA患者接受4JA时，术前充分评估、合理选择手术时机及手术顺序、术中最大程度恢复下肢力线，能获得较好中期疗效。

正文

类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）病因不明，属于自身免疫系统性疾病，主要影响关节滑膜。如果口服药物病情控制不良，双下肢髋、膝关节会发生严重病变和畸形，关节功能及活动度明显受限，对患者生活质量造成极大影响[1-3]。人工全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）以及人工全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）已广泛用于治疗晚期RA 髋、膝关节受累患者，能有效减轻疼痛，改善关节功能。

RA病变通常为对称性，患者常需要行下肢四负重关节置换术（four major lower extremity arthrop-lasties，4JA） [4-6]。但RA患者大多一般状况差，存在长期疼痛活动减少导致关节僵直畸形、骨质疏松和肌力差等问题，4JA手术难度及风险均较高，手术整体规划对获得良好疗效和避免并发症的发生具有重要意义[7-10]。2012 年6月—2018年9 月，我院对30 例RA患者分期行4JA，其中25例获随访3年以上。现回顾25例患者临床资料，总结治疗经  验及体会。报告如下。

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临床资料

1.1    一般资料

本组男3 例，女22例；年龄27～80 岁，平均48.6岁。身体质量指数16.0～28.4 kg/m2，平均20.48 kg/m2。RA病程2～35年，中位数21 年。合并膝外翻8例（12侧），其中4 例（4侧）为重度（髋-膝-踝角>30°）；髋臼内陷6 例（12侧）；髋关节强直5例（10侧）。术前髋关节 Harris评分、髋关节炎疗效评分（HOOS）、Trendelenburg征及关节屈、伸、外展活动度，以及膝关节美国特种外科医院（HSS）评分及关节屈、伸活动度见表1、2。术前  膝关节肌力均为Ⅴ级。

   

1.2    术前准备

每次手术前对严重贫血、肝肾功能异常和营养不良患者给予相应治疗措施，待血红蛋白≥100 g/L、白蛋白≥35 g/L、肾小球滤过率≤122 mL/min 后择期手术。术前均排除感染灶，红细胞沉降率、C反应蛋白控制在正常水平2倍以内（红细胞沉降率< 80 mm/1 h，C反应蛋白<10 mg/L）。术前1 d 停用RA药物，继续口服激素药物。手术切皮前30 min  静脉滴注氢化可的松200 mg。

1.3    四关节手术顺序选择原则

① 双侧髋关节或膝关节存在严重畸形患者，手术顺序选择参照“从上到下”原则。第1次手术选择髋关节畸形最严重侧，纠正髋关节畸形，确定股骨头旋转中心，以便确定下肢力线。第2次手术如双侧膝关节无严重畸形，选择对侧髋关节；如第1次手术同侧膝关节严重畸形，则选择同侧膝关节；原则上确保通过2次手术患者能下地站立，便于术后关节功能训练。第3次手术选择对侧髋关节或已完成双侧THA者选择一侧膝关节。第4次手术选择剩余一侧膝关节。本组20 例基于该原则确定手术顺序，其中1例一般情况良好、未合并其他疾病，选择同期双侧髋关节手术、分期双侧膝关节手术；其余患者均接受4次手术。

② 双侧髋、膝关节均无严重畸形，仅存在关节间隙变窄、疼痛严重影响生活质量，或者双髋关节病损尚未达严重程度，但双膝关节存在间隙变窄、疼痛，且患者发病年龄较小，手术顺序选择参照 “疼痛从重到轻”原则。手术从患者感觉疼痛最严重一侧关节开始，直至完成4次手术。本组5 例基于该原则确定手术顺序，从疼痛最严重的膝关节开始手术。

1.4    手术方法

1.4.1    THA　

全身麻醉下，患者取侧卧位。取髋后外侧入路，逐层进入，纵形切开部分臀大肌并钝性分离，贴近股骨处切断外旋肌群暴露关节囊。行股骨颈截骨后取出股骨头，关节周围软组织适当松解；磨锉髋臼，植骨恢复髋臼原旋转中心，植入髋臼假体。股骨靠外侧扩髓后植入假体。髋臼侧均采用美国强生公司Pinnacle 假体；股骨侧采用美国强生公司Corail 假体（32侧）、Summit假体（4侧）、Trilock 假体（10侧）、S-ROM（4 侧）。38侧选择陶瓷对陶瓷界面，12 侧选择陶瓷对聚乙烯 界面。

1.4.2    TKA　

全身麻醉下，患者取仰卧位，使用止血带加压止血。采用髌旁内侧入路，逐层进入，松解周围软组织，行股骨髁和胫骨平台截骨，截骨满意后植入假体。其中，3 侧存在重度外翻畸形者，术中联合股骨内髁向上滑移截骨重建内侧副韧带稳定性。膝关节均采用美国强生公司骨水泥型假体，其中PFC假体35侧、Attune假体14 侧、Tc3半限制加延长杆假体1侧。

1.5    术后处理

术后静脉滴注氢化可的松2～3 d后，恢复术前RA 常规治疗药物。常规给予抗生素预防感染；低分子肝素配合间断性使用下肢静脉泵，预防下肢深静脉血栓形成。患者麻醉清醒后即开始足踝屈伸活动，每小时20次，增加下肢活动降低并发症发生风险；术后6 h 开始坐位吃饭喝水。术后2～3 周切口拆线，同时复查患者一般情况，如血红蛋白≥100 g/L、白蛋白≥35 g/L，3～4 周后行下次手术。根据患者关节情况选择并调整康复锻炼方法。膝关节手术中联合滑移截骨者卧床时锻炼方法与其他患者一致，仅下地负重锻炼时佩戴膝关节支具保护。

1.6    疗效评价指标

术后观察切口愈合、并发症发生情况。随访期间复查双下肢全长站立位、骨盆正位、双侧膝关节正侧位X线片，观察假体有无松动、移位。髋关节功能评价指标：Harris评分、HOOS评分、Tren-delenburg 征，以及髋关节屈、伸、外展活动度；膝关节功能评价指标：HSS 评分、膝关节屈伸活动度及肌力、计时-起立-行走（timed up and go，TUG）测  试（行走距离3 m）。

1.7    统计学方法

采用SPSS19.0 统计软件进行分析。计量资料符合正态分布，数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对t检验；计数资料比较采用χ2检验；检验水准α=0.05。

2

结果

本组 25 例四关节手术均顺利完成。术后1 例（1侧）膝关节切口感染，经换药和抗感染治疗后愈合；其余切口均Ⅰ期愈合。3例（3侧）术中发生股骨近端骨折，给予钢丝捆扎，6 个月随访时骨折愈合。25 例均获随访，随访时间 3.0～8.8 年，平均5.8 年。末次随访时，髋关节Harris评分、HOOS 评分以及关节屈、伸、外展活动度均较术前改善，Trendelenburg征阳性患者减少；膝关节HSS 评分以及关节屈、伸活动度均较术前改善；上述指标手术前后比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1、2。膝关节肌力均为Ⅴ级。TUG 试验为7.8～15.3 s，平均10.79 s。X线片复查示假体均无  松动、移位和下沉。见图1。

 

图 1   患者，女，48 岁，因RA 分期行4JA双下肢全长站立位X线片    

a. 术前；b. 左髋THA术后4个月、右髋THA术后2 个月，髋关节假体位置良好，骨赘清除；c. 左膝TKA术后3个月，下肢力线良好；d. 右膝TKA术后3个月，下肢力线良好

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讨论

3.1    手术时机选择

Yoon等[10]认为老年或高危患者选择分次关节置换术，全身并发症发生率最低。本组1例一般情况良好患者同期行双侧THA，其余患者均分4次手术。对于手术间隔时间，我们一般选择髋关节手术间隔2个月、膝关节间隔2～4个月。下肢关节功能康复存在联动效应，我们认为无需强求前次手术关节康复达良好状态再行另一关节手术，应鼓励患者尽早再次手术，有利于前次手术关节功能恢复。本组术后均给予加强支持治疗，以期使患者身  体条件尽快恢复，达到再次手术条件。

3.2    4JA手术顺序

4JA 手术顺序选择原则是尽早恢复患者一侧下地行走能力，使其能早期下地锻炼，减少术后并发症发生。本组20 例双侧髋、膝关节存在严重畸形，包括髋臼内陷、关节强直以及膝关节屈曲、外翻畸形等，参照“从上到下”原则先行一侧髋关节手术再行膝关节手术。我们主要基于以下理由选择上述手术顺序：① 膝关节畸形、活动度差不会影响髋关节术后康复锻炼，反之影响极大。② 髋关节术后疼痛轻于膝关节，康复锻炼容易，患者满意度较高，使其更易接受再次手术。而膝关节手术不仅康复时间长于髋关节，而且术后不能早期恢复患者行走能力，影响患者依从性。③ 恢复下肢力线是TKA手术关键，先行髋关节手术恢复正常旋转中心，可为膝关节手术提供正常参考点。

吕厚山等[11]认为如髋关节尚未强直，则不是影响患者生活自理的关键部位，此时膝关节对患者生活影响较大，则应先选择膝关节手术，尤其是年龄较小患者。本组5例双侧髋、膝关节均无严重畸形、仅存在关节间隙变窄、疼痛，参照“疼痛从重到轻”原则，先行一侧膝关节手术，再行同侧髋关节手术，直到完成4次手术。

但是，我们在临床中发现一般晚期RA患者就诊主诉为双膝疼痛、畸形，同时伴有严重双髋关节病变。因为膝关节活动较大、周围神经丰富，膝关节疼痛较髋关节明显，而髋关节病变常出现僵直而功能受限、活动减少，疼痛不明显。因此，患者会认为膝关节病变较严重，而忽略了髋关节病变，要求先行膝关节手术。此时医生不能盲目为患者先行一侧膝关节手术，因手术后患者该侧膝关节疼痛减轻，但是同侧髋关节病损的疼痛会引起膝关节牵涉疼痛，极大地影响患者术后康复训练和满意度。所以医生需要谨慎评估患者病情，综合临床查体和辅助检查结果选择手术顺序。

3.3    髋关节手术要点

晚期RA患者受累髋关节常合并髋臼内陷，导致髋关节旋转中心向内上方移位，造成肢体短缩、臀中肌张力降低以及髋关节周围撞击，常有髋关节疼痛和功能障碍等临床表现[12-14]。THA术中髋关节内陷脱位困难时勿强行脱位，可在未脱位情况下先行股骨颈截骨，取出股骨头后再松解周围软组织。同时，因髋臼内陷股骨头旋转中心向骨盆中心内移，磨锉满意后放入假体前应进行打压植骨，旨在恢复原髋关节旋转中心，增加偏心距，防止撞击，增加术后活动度，增加髋臼内壁骨量。股骨柄放置应靠外侧，避免内翻或外翻位植入。如术前髋关节存在严重屈曲畸形，髋关节前方软组织明显增生和挛缩，术中伸直困难，必须逐渐松解髋周软组织。同时，需注意术前长期处于严重屈髋位僵直的患者，术中避免强行伸直髋关节，以免造成股神经损  伤，可通过术后牵引锻炼逐渐伸直髋关节。

3.4    膝关节手术要点

3.4.1    屈曲畸形　RA患者膝关节易发生重度屈曲畸形[15-17]，主要是因为炎性早期膝关节屈曲位时关节容量较大，可以缓解关节肿胀导致的疼痛，患者长期维持该体位导致关节囊逐渐纤维化、增厚和后侧关节囊挛缩、粘连，同时软骨破坏也会造成关节纤维性融合，最终膝关节屈曲畸形固定。应在确保下肢力线和内、外侧软组织平衡情况下，从后方开始松解。因为后方关节囊内含有神经、血管，中、重度屈曲畸形膝关节后方挛缩粘连，而且麻醉下患者肌肉和软组织张力高，如果强行松解至膝关节伸直，会导致术中腓总神经、腘血管牵拉损伤风险增高。所以根据患者术前屈曲程度，术中我们对轻度屈曲（10°～30°）患者直接松解至膝关节伸直；中度（30°～60°）和重度（60°～90°）屈曲可以接受10°～20°、30°～50° 残留，术后通过支具牵引达伸直膝关节。

3.4.2    重度外翻畸形　膝关节外翻畸形一直是TKA难点。本组RA合并膝关节重度外翻畸形4例（4 侧），其中 3 侧采用股骨内髁滑移截骨，该术式能有效地恢复关节原有软组织稳定性[18-19]。术中外侧关节囊及髂胫束松解后，通过内侧副韧带股骨髁起点截骨向上滑移重建内侧副韧带张力，使膝关节在获得良好力线同时达到内、外侧软组织平衡。另1侧胫骨平台骨缺损较大，纠正软组织平衡需要较大范围截骨，为保留骨量，我们选择使用Tc3 半限制加延长杆假体纠正外翻畸形，研究表明此类假体通过增加截骨厚度、加用髓内延长杆，增加假体髁间棘长度来获得膝关节稳定[20]。但是值得注意的是，置换术后应力会通过增长的髁间棘传导至假体，相应增加假体磨损，影响假体寿命。因此，对于膝关节重度外翻畸形者首选股骨内髁滑移  截骨，恢复关节稳定性。

3.5    术后康复

尽早恢复一侧肢体下地活动，能明显改善患者生活质量[21]，增加其对手术的信心。康复注意要点：① 术前要求患者下地行走，禁止坐轮椅，增加肌力，疼痛时可对症治疗。有研究表明术前患者肌力越高，术后康复效果越好[22]。② 术中合理松解关节周围软组织，在避免损伤神经血管情况下达到最大活动度。③ 术后早期康复锻炼，制定一套简单易学康复动作，增加股四头肌等长收缩锻炼，坚持辅助髋、膝关节屈伸活动。对于术前关节重度畸形患者，手术后不能立即伸直，术后保持屈髋、屈膝位，避免神经张力过高导致牵拉损伤，术后应通过牵引辅助逐渐伸直关节。

综上述，RA患者4JA手术难度高，术前充分评估、选择合理手术时机及手术顺序，术中最大程度恢复正常下肢力线，能降低手术并发症，获得较好中期疗效。

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