一、社区心肺康复运动处方

　　1、社区运动处方特点：

　　①目的性强应该具有明确的长期目标和短期目标，在制定和实施过程中围绕运动处方的目的进行。

　　②计划性强运动的安排应该有较强的计划性，实施运动处方过程中患者容易坚持。

　　③科学性强运动处方的制定和实施过程是严格按照康复治疗、临床医学、运动学等学科的要求进行的，具有较强的科学性。根据运动处方进行康复训练，旨在较短的时间内取得较明显的康复治疗效果。

　　④针对性强运动处方根据每位患者的具体情况制定和实施，为了达到较好的康复治疗效果，应该具有很强的针对性。

　　⑤普及面广运动处方简明易懂，易被大众所接受， 收效快， 是广大社区患者进行康复训练的理想方法。

　　2、处方制定原则：

　　运动处方的制定应以因人而异、实用有效、安全可行为原则，制定与人体生理学、运动学、医学基础相适应的个体化运动处方。

　　①实事求是：

　　根据患者的具体情况制定运动处方，以患者的体力作为制定运动处方的依据， 合理安排运动强度和运动量。

　　②循序渐进：

　　根据患者的不同情况制定个体化、适应性的运动处方，采用长期目标和短期目标相结合，逐步使机体得到适应，保证在安全有效地范围内进行活动。

　　③区别对待：

　　在制定运动处方时，应考虑不同患者人群的不同特点，个人的情况不同运动处方也不会完全相同。

　　3、运动类型：

　　慢性呼吸障碍患者常伴有行动困难、氧耗量增加、氧摄取不足，易引起呼吸困难，呼吸肌的肌力、耐力下降，要想提高患者的运动能力，减轻呼吸困难，就要从提高患者的肌力和耐力入手。

　　①肌力训练：

　　如弹力带、哑铃操等可增强上肢的肌力，呼吸阻抗训练可增强呼吸肌的肌力。

　　②耐力训练：

　　耐力主要涉及大肌群运动，如步行、慢跑、游泳等。

　　目前在肺康复训练中也多采用能够增强肌肉耐力的训练方式。

　　4、代谢当量：

　　代谢当量( METs) 是能量代谢的一种方式，健康 成 年 人 坐 位 安 静 状 态 消 耗 3. 5mlO2 /( kg · min ) 即1METs。

　　在不同年龄可通过心率或所完成动作时患者能量消耗程度换算得到 METs 值，从而指导患者进行日常生活动作训练、家务活动、康复训练等。

　　一般患者运动能力至少应达到5METs，才能满足日常活动需要。

　　确定和选择运动 METs 在1. 6 ～ 3. 9 之间的运动为小强度运动，4. 0 ～ 5. 9 的运动为中等强度运动，6. 0 ～ 7. 9 的运动为大强度运动。

　　5、靶心率：

　　靶心率 = ( 最大心率 － 静息心率) × 靶强度% + 静息心率。

　　其中，220 － 年龄 = 最大心率， 最大心率 － 静态心率 = 贮备心率。

　　为了安全和简便起见， 中老年或慢性病患者人群，靶心率大致控制在( 170 － 年龄) ～ ( 180 － 年龄) 。

　　确定靶心率还应根据患者的具体情况灵活运用， 对于不同时期的环境、季节、健康状态、心情等对选择运动量会有一定的影响。

　　例如闷热气候、暴晒环境、感冒、患其他急性病期间或心情不稳定等状态下，运动强度和运动时间均要相应降低，心率指标亦相应降低，以保证安全。

　　相反，随着有氧运动能力的提高，靶心率就可以根据患者的具体功能状况适当提高。

　　6、无氧阈值：

　　无氧阈值( AT) 是人体在工作强度递增时，由有氧代谢供能开始转换成无氧代谢供能的临界点， 即尚未发生乳酸性酸中毒时的最高VO2 ，正常应大于 VO2 max 的40% 以上。

　　超过无氧阈值后，如继续运动则只有通过无氧代谢提供能量。VO2 和无氧阈值可以识别疾病的严重程度， 预测最大心排血量，客观评价患者的功能容量，以标志心功能损害程度。

　　同时 VO2 max 受心血储备功能及肌肉利用氧能力的影响，代表循环系统输送氧的能力，而运动耐力较多取决于肌肉线粒体用氧能力，与无氧阈值关系较密切。

　　7、运动强度：

　　运动强度是指单位时间内的运动量。

　　运动强度是运动处方中的关键因素，是处方定量化与科学性的核心问题，它直接关系到运动疗效和安全。

　　

　　(1) 初始强度的确定：

　　低危患者初始强度可选择最大运动强度的 60% ～ 80% ，高危患者初始强度选择 40% ～ 50% 。

　　临床实际中常采用目标强度所对应的心率、功率或代谢当量来实施，其中心率是最常用和方便的评估运动强度的变量， 在心血管病患者服用 β-受体阻滞剂或合并房颤时，心率不能作为反映运动强度的可靠指标，需要采用功率或代谢当量来反映强度，从而可以避免误差，保障运动治疗的安全性和有效性。

　　在 AT 无法准确判断时，应采用峰值摄氧量法、摄氧量储备法及代谢当量法。

　　此外，不论采用何种方法制定运动强度，必须多种方法联合运用，包括心率储备法、主观劳累程度分级法等，特别强调必须注重患者的主观感觉。

　　(2) 确定运动强度的方法：

　　①年龄减算法，即运动适宜心率 = 180 或 170 － 年龄。

　　②心率百分比，即使心率达到患者最高心率的 70% ～ 80% 的强度作为标准进行康复训练的方法， 运动强度适宜心率 = ( 220 － 年龄) ×( 70 ～ 80) % 。

　　③库珀( cooper) 提出了使用于不同年龄结构康复训练时的最佳心率， 即最佳心率 = ( 最大心率 － 安静时心率) × 70% + 安静时心率。

　　④卡沃南法计算运动时心率，运动时心率 = ( 按年龄预计的最大心率 － 安静时心率) × 60% +安静时心率。

　　⑤卡尔森运动强度心率测定法，持续耐力训练适宜心率 = ( 最高心率 － 运动前安静心率) /2 + 运动前安静心率。

　　⑥主观劳累程度分级法，多采用 6 ～ 20 分的 Borg 评分表，根据患者感觉的劳累程度打分，通常建议患者在 12 ～ 16分范围内运动。

　　8、注意事项：

　　①有针对性地提出运动禁忌证。

　　如心脏患者运动的禁忌症有: 病情不稳定的心力衰竭和严重的心功有障碍；急性心包炎、心肌炎、心内膜炎；严重的心率失常; 不稳定型、剧增型心绞痛，心肌梗死后不稳定期；严重的高血压；不稳定的血管栓塞性疾病等。

　　②立即停止运动的指征。

　　如心脏患者在运动中出现以下指征时应停止运动：运动时上身不适，运动中无力、头晕、气短，运动中或运动后关节疼痛或背痛等。

　　③对运动量的监控提出具体的要求，以保证运动处方的有效和安全。

　　④明确运动疗法与其他临床治疗的配合，如糖尿病患者的运动疗法须与药物治疗、饮食治疗相结合，以获得最佳的治疗效果。

　　⑤力量练习不应引起明显疼痛。

　　⑥力量练习前、后应做充分的准备活动及放松整理活动。

　　⑦注意肌肉等长收缩引起的血压升高反应及闭气用力时心血管的负荷增加。有轻度高血压、冠心病或其他心血管系统疾病的患者， 应慎做力量练习；较严重者忌做力量练习。

　　二、物理治疗

　　1、运动耐力训练：

　　运动已被证实能够增加心肺运动耐量、改善心血管功能、心血管危险因素和冠状动脉疾病预后，因此被广泛建议作为冠心病患者的康复项目。

　　运动处方由医师、治疗师等给患者按年龄、性别、心肺功能状态等采用处方形式制定的系统化、个性化运动方案。 

　　主要包括以下 4 个方面：

　　①运动方式：

　　主要分为有氧运动和抗阻运动两种类型。

　　对于冠心病患者，推荐的有氧运动形式有步行、慢跑、骑自行车或健身车、游泳、有氧运动操及太极拳等。

　　抗阻运动初期首选弹力带和小量携重的运动形式，符合渐增后可以采取哑铃或杠铃等运动器械辅助。

　　②运动强度：强度的确定可以根据实际情况采取无氧阈法、心率储备法、靶心率法或 ＲPE 分级法等不同的方法进行确定。

　　通常冠心病患者的有氧运动强度取峰值摄氧量的 40% ～ 80% 之间，低危患者可从最大运动能力的 55% ～ 70% 开始，而中高危患者建议从最大运动能力的50% 以下逐渐增加。

　　抗阻运动中常使用 ＲEP11 ～ 13 作为主观指导( 轻松 ～ 有点累) ，推荐上肢初始强度为 30% ～ 40%1ＲM，下肢为 50% ～ 60% 1ＲM。

　　③运动时间：进行有氧运动时，排除热身( 约 5 ～ 10 分钟) 及结束后的整理活动( 约 5 ～ 10分钟) ，通常建议患者运动 10 ～ 60 分钟，最 佳 运 动 时 长 为30 ～ 60 分钟。

　　抗阻训练则为循环抗阻力量训练，一般要求患者有节律地完成规定组数的训练，在时间方面没有特别的限制。

　　④运动频率：通常建议患者每周进行有氧运动 3 ～ 5 次，根据患者的危险分层和习惯也可增加至每周 5 ～ 7 次；抗阻训练运动推荐为每周 2 ～ 3 次或者隔天 1 次。

　　在制定冠心病患者的运动处方时，需要注意安全性和有效性。

　　为了保障治疗的顺利开展，运动前要对患者的心肺功能进行充分评估并进行危险分层，划分为低危、中危、高危三组，常见的有氧运动能力评估方法为运动负荷试验， 可以采用功率自行车或 6 分钟步行试验等多种方法。

　　2、呼吸肌训练: 

　　主要是增加最大呼气肌和吸气肌的肌力、耐力，从而有助于肺泡排空， 并改善肺泡侧支通气和小气道分泌物向大气道引流。

　　①增强吸气肌训练：

　　用抗阻呼吸器训练，训练时间一般限制在 5 ～ 20 分钟，2 ～ 3 次 /天，可在静息通气和增加通气条件下进行，训练时要注意防止过度通气导致呼吸性碱中毒，且随着呼吸肌力量的增加，应及时调整阻力负荷并相应缩短训练时间。阻力和时间的选择应根据患者的主观症状和适应情况调整。

　　②增强腹肌肌力训练：

　　COPD患者常有腹肌无力，使腹腔失去有效压力，从而减少膈肌支托及外展下胸廓的能力。

　　患者取仰卧位，腹部放沙袋做挺腹训练，开始为 1. 5 ～ 2. 5kg，以后可逐步增加至 5 ～ 10kg，5 分钟 /次；也可做仰卧位下双下肢屈髋屈膝，双膝尽量贴近胸壁的训练，以增强腹肌肌力。

　　3、胸部扩张训练：

　　通过加强胸廓的运动，有助于肺组织膨胀、扩张，增加肺容量，有助于促进过量支气管分泌物的排出，改善通气 － 灌注关系， 增加肺通气量。

　　训练时，治疗者用手掌在两侧下胸壁或胸背部或肺尖部加压，让患者对抗压力扩张局部胸壁，并进行积极吸气，对肺不张或肺膨胀不全者，充分吸气后应保持 3 秒，加压程度以患者耐受为度。

　　4、呼吸再训练：

　　①重建生理呼吸模式：

　　强调腹式呼吸，缓慢呼吸。

　　训练方法：思想集中，肩背放松，先呼后吸，吸鼓呼瘪，呼时经口，吸时经鼻，细呼深吸。

　　患者采取舒适体位( 坐位或卧位)，一手放于胸骨底部感觉横隔活动，另一手置于上胸部感觉胸部和呼吸肌的活动，通过嘴唇慢慢呼气，上腹部向内回缩，通过鼻缓慢地吸气，上腹部逐渐向外扩张，放松呼吸， 重复。

　　②缩唇呼吸：

　　主要是在呼气过程中通过缩唇，限制呼气气流，保持气道一定压力，防止肺泡、气管迅速塌陷，促进更多残余气体排出，改善通气量。

　　训练方法：用鼻吸气，同时关闭嘴，强调噘嘴呼气( Kiss 或 O 型嘴) ，吸 /呼比率为 1 /2 ～ 1 /5，或是呼吸频率 ＜ 20 次 /分钟。

　　③暗示呼吸法：

　　通过触觉诱导腹式呼吸。

　　常用方法: 

　　双手置上腹部法：

　　患者仰卧位或坐位，双手置于上腹部( 剑突下、脐上方) ，吸气时腹部缓缓隆起，双手加压做对抗训练，呼气时腹部下陷，两手随之下沉，在呼气末，稍用力加压，以增加腹内压，使横隔进一步抬高，反复练习可增加膈肌活动。

　　两手分置胸腹法：

　　患者仰卧位或坐位， 一手置于胸部( 通常置于两乳间胸骨处) ，一手置于上腹部位置( 剑突下、脐上方) ，呼气时腹部的手随之下沉，并稍加压，吸气时腹部对抗此加压的手，使之缓缓隆起，呼吸过程中胸部的手基本不动。

　　此法可用以纠正不正确的腹式呼吸方法。

　　下胸季肋部布带束胸法：

　　患者取坐位，用一宽布带交叉束于下胸季肋部，患者双手分别抓住布带两头，呼气时收紧布带，吸气时对抗此加压的布带而扩展下胸部，同时缓慢放松束带，反复进行。

　　

　　抬臀呼气法：

　　仰卧位，双足置于床架上，呼气时抬高臀部， 利用腹内脏器重量将膈肌向胸腔推压，迫使横隔上抬; 吸气时还原，以增加潮气量。

　　④缓慢呼吸：

　　这是与呼吸急促相对而言的缓慢呼吸。此呼吸有助于减少解剖死腔，提高肺泡通气量。

　　通常先呼气后吸气，吸气方法同上，每次练习呼气次数不宜过多，宜练习 3 ～ 4 次，休息片刻再练，呼吸频率控制于 10 次 /分钟左右，逐步做到习惯在活动中进行腹式呼吸。

　　5、胸廓活动度及纠正驼背姿势练习：

　　①增加胸廓活动：

　　患者取坐位，以扩展右侧胸为例，先做向左的体侧屈，同时吸气，然后用手握拳顶住右侧胸部，向右侧屈，同时吸气，重复3～5 次，休息片刻，重复练习，一日多次练习。

　　②活动上胸及牵张胸大肌：

　　吸气时挺胸，呼气时两肩向前，低头缩胸，亦可仰卧位练习。

　　③活动上胸及肩胛带练习：

　　坐位或站立位，吸气时双上肢上举，呼气时弯腰屈髋同时双手下伸触地，或尽量下伸触地，重复 5 ～ 10 次，一日多次练习。

　　④纠正头前倾和驼背姿势：

　　患者面向墙站于墙角，双臂外展 90°， 手扶两侧墙( 牵张锁骨部) 或两臂外上举扶于墙( 牵张胸大肌、胸小肌) ，同时再向前倾，做扩胸练习。

　　也可双手持体操棒置于后颈部以牵伸胸大肌和做挺胸练习。

　　以上练习每次 2 ～ 3 分钟， 每日多次练习。

　　6、清除气道分泌物：

　　气道分泌物的清除至关重要，因为周边气道分泌物潴留引起慢性阻塞性肺疾病加重，有效咳嗽和体位引流排痰技术有利于清除气道分泌物。

　　①有效咳嗽：

　　具体训练步骤：

　　深吸气、暂停; 放松呼气; 重复以上程序; 深吸气; 腹肌收缩、两次连续咳嗽; 结束。可以重复进行多次， 直至分泌物排出。

　　②体位引流排痰法：

　　是指以支气管解剖为基础将身体摆放不同位置，利用地心引力的作用引流肺内容物、痰液至大气管，再配合正确的呼吸和咳痰方法，将分泌物排出。

　　适用于神志清楚、体力较好支气管分泌物较多的老年人。

　　体位引流的程序：湿化、雾化、稀释痰液；

　　据患者情况摆放体位：

　　身体呈放松姿势，借助床、枕头、毛巾等支托身体；胸部扩张训练，配合叩击震颤；调整， 深呼吸， 屏气；腹肌收缩， 用力咳嗽，排痰，放松；

　　咳痰方法：腹式呼吸 3 ～ 5 次，深呼吸， 屏气 2 秒，收缩腹肌，用力咳嗽、排痰，缩唇法调整呼吸， 舒缓气喘，自然呼吸，结束。

　　注意事项:

　　体位引流时间， 饭后 2 小时或饭前 1小时; 据分泌物量决定引流时间；多处引流， 可根据每处量的多少决定先后顺序；过程中注意生命体征变化。

　　下列情况禁忌：

　　严重高血压、咯血; 脑外伤、脑水肿、脑动脉瘤；严重心血管问题、主动脉瘤、心律失常; 肺气肿、气胸、急性胸膜痛；贫血；食管、胃原因引起的胃液返流。

　　7、物理因子治疗：

　　①消炎排痰：

　　超短波疗法、超声雾化吸入疗法等有助于消炎、抗痉挛、利于排痰、保护黏液毯和纤毛功能。

　　超短波疗法一般采用无热量或微热量，1 次 /天，15 ～20 次 /疗程。超声雾化吸入疗法 20 ～ 30 分钟 /次，1 ～ 2 次 /天，7 ～ 10 次 /疗程。

　　②膈肌起搏 /电刺激呼吸：

　　使用低频通电装置，非刺激电极放在胸壁， 刺激电极放在胸锁乳突肌外侧，锁骨上 2 ～ 3cm 部位( 膈神经) ， 用通电时间短的刺激，当确定刺激部位正确，确定产生强力吸气后，即可用脉冲波进行刺激治疗。

　　适用于经呼吸锻炼后，膈肌运动仍不满意或由于粘连限制了膈肌活动时。

　　由于电极靠近臂丛神经，操作需小心， 开始时每日 6 ～ 15 次，逐渐增加到每日 100 次左右。

　　③呼吸反馈训练：

　　使用视听反馈呼吸训练系统，可以帮助患者学习和掌握有效呼吸的方法。

　　它是利用一种闪光调控系统，患者只需努力保持呼吸与其闪光同步，按顺序进行吸气 － 暂停 － 呼气 －暂停的规律进行，就可逐步学会和达到较正常的呼吸方式。

　　 在患者熟练掌握呼吸锻炼方式后，此仪器还可以提供进一步帮助，发出一种柔和连续的声音伴着患者呼吸，当患者不能跟上固定节奏时，仪器的声音就变得紊乱和断续。

　　仪器节奏的快慢是可调的，据患者情况予以选择。

　　④压力疗法：

　　对肢体施加压力，以效果好、费用低、安全方便为特点。

　　目前应用较广泛的为体外反搏疗法( ECP) 和远程缺血预适应( ＲIP) 。

　　可显著提高冠状动脉灌注压， 增加心肌供血， 减少心脑血管意外的发生，可作为冠心病非手术治疗常规方法之一。

　　三、作业治疗

　　1、选择提高上肢活动能力的作业活动：

　　上肢肩带部很多肌群不仅是上肢活动肌，也是辅助呼吸肌。

　　患者上肢固定时，这些肌群可作为辅助呼吸肌群参与呼吸活动。

　　上肢活动时，因这些肌群减少了对胸廓的辅助活动而易使患者产生气短、气促，对上肢活动不能耐受，影响日常生活，因此需要加强上肢训练。

　　①上肢功率车训练，从无阻力开始，按照 5W /级增加运动负荷，运动时间 20 ～ 30 分钟， 转速 50rpm， 以运动时出现轻度中度气促为度。

　　②上肢体操棒训练可按本体感觉神经肌肉促进法进行，要求肩屈曲时必须超过头部水平， 如低于肩水平，则不能起到上肢训练的目的。

　　还可以进行提重物训练，开始时 0. 5kg，以后渐增至 2 ～ 3kg，每活动 1 ～ 2 分钟休息 1 ～ 2分钟，2 次 /天，各方向活动必须高于肩部或水平于肩部。

　　在整个上肢训练时，应该避免患者屏气。

　　2、选择提高耐力的作业活动：

　　有氧训练为主的活动， 可明显增加患者的活动耐力，减轻呼吸困难症状，改善精神状态。

　　常见的提高耐力的作业活动包括: 

　　文体活动中快走、划船、骑车、游泳等，文娱治疗中的游戏、登山、跳健身舞等及职业治疗中的木工活、家务劳动、陶瓷工艺制作等。

　　可以先行活动平板或功率车运动试验，得到实际最大心率或峰值摄氧量来确定运动强度，起始强度为最大心率或峰值摄氧量的60%，训练频率2 ～ 5天/周，靶强度时间 10 ～ 45 分钟，疗程4 ～ 10 周。

　　需长期坚持训练以保持训练效应，每次训练前后宜做肢体牵拉或体操作为准备和结束活动。

　　严重患者( 稍动即出现呼吸急促者) 可在运动前和运动中吸氧，以增强活动能力。

　　3、提高日常生活活动能力：

　　①学会日常活动中的有效呼吸：

　　目的主要是教会患者如何将正常呼吸模式即呼吸控制与日常生活协调起来，如何正确运用呼吸，增强信心，避免生活中的呼吸困难。

　　训练要求: 患者需要掌握身体前倾、用下胸部的自然呼吸，并且上肢应该有所支撑，以减轻上身的负重，并使膈肌活动最大化。

　　在上楼梯或爬坡时，先吸气再迈步，以“吸 － 呼 － 呼”对应“停 － 走 － 走”。

　　如果要将物品放在较高的地方，则先拿好物品同时吸气，后边呼气边将物品放在所需位置。

　　如一次呼吸无法完成的活动，则可分多次进行，必须牢记吸气时肢体相对静止，边呼气边活动。

　　②在日常生活中采用能量节约技术，减少日常生活中的氧耗，以减轻或避免呼吸困难，此技术主要包括物品摆放有序化、活动程序合理化、简化操作动作、劳动工具化、活动省力化等。

　　四、心理治疗

　　心肺疾病属于慢性疾病，易复发，并发症多，其治疗及康复是一个漫长的过程，带给患者的不仅是身体上的不适，更有心理上的负担，而心理因素又是该类疾病的危险因素，二者相互影响。

　　因此，心理治疗为心肺康复的重要组成之一。

　　通过心理治疗，可使患者正确认识疾病，减轻对疾病的恐惧，应对康复过程中各阶段的心理问题，从而提高患者治疗及康复依从性，使康复得以顺利进行，进而提高患者生活质量。

　　1、心理治疗的目标：

　　改变患者的不良认知和行为因素，提高患者康复依从性，增强患者康复的信心。

　　总的治疗目标是：

　　①对患者的疾病认知、生活行为方式进行认知重建，提高自我效能，主动形成健康的生活行为方式；

　　②对疾病诊断、对治疗预期的态度进行认知干预；

　　③康复过程可能经历多种心理变化阶段，针对患者不同心理变化的阶段，应用不同心理治疗方法。

　　2、心理治疗的形式：

　　按照心理治疗的方式，可分为个别心理治疗、集体心理治疗、家庭心理治疗。

　　根据心理学主要理论和治疗实施要点，常见的有支持性心理治疗、认知行为治疗、放松疗法、生物反馈治疗、音乐治疗等。

　　3、具体治疗方法：

　　①支持性心理治疗：

　　其原则在各种治疗模式中都可以采用。

　　支持性心理治疗强调的是医生站在患者角度上，采用劝导、启发、鼓励、支持、说服等方法，在语言、行为上支持患者，尤其是患者焦虑、抑郁时，医生要尽量支持患者，同时调动亲人、朋友支持患者，从而减轻患者病症。

　　②认知行为治疗：

　　认知治疗是通过找出患者对疾病错误的认知、不合理的健康信念、不良的生活行为习惯，予以针对性的纠正。

　　同时帮助患者认识到疾病与心理因素可能有关。

　　行为治疗主要是根据行为主义的经典条件反射、操作条件反射和模拟学习的原理，通过人为的行为塑造和引导，来纠正患者异常行为。

　　③放松疗法：

　　放松疗法就是通过意识控制使肌肉放松，同时间接地松弛紧张情绪，从而缓解或减轻患者的负性情绪。

　　④生物反馈疗法：

　　生物反馈治疗可使副交感神经活动增加，缓解焦虑和抑郁状态，使冠心病患者 SDNN 指数明显增加从生物反馈治疗中获益。

　　⑤音乐疗法：

　　轻柔舒缓的音乐可使患者交感神经兴奋性降低，焦虑情绪和应激反应得以缓解，促使患者处于放松状态，在一定时期内能使冠心病患者的心率减慢、心脏供血改善、消除或减轻临床症状。

　　

　　4、注意事项：

　　若患者康复过程中反复出现依从性不好，出现明显的行为异常如自伤行为， 应请精神科或临床心理科会诊。

　　康复过程可能经历多种心理变化阶段，针对患者不同心理变化的阶段，以上方法可单独或者联合使用。

　　五、中医传统康复治疗

　　心肺疾病常用的中医传统康复治疗是根据中医心肺相关理论形成的心病治肺、肺病治心、心肺同治的治疗指导思想， 在辨证施治的基础上实施内服药治疗和中医外治技术治疗，用于指导临床辨治肺心病、冠心病。

　　在社区医院应用的中医传统康复治疗技术主要以外治技术为主，包括针刺疗法、推拿疗法、中药穴位贴敷疗法( 包括贴法、敷法及熨帖) 、经穴体外反搏疗法、熏洗疗法、耳穴疗法、艾灸疗法、拔罐疗法、中药热奄包疗法、中医导引技术( 以太极拳、易筋经、五禽戏、八段锦、六字诀、内养功等传统功法为主要手段) 、食疗、中医心理治疗等。

　　六、其他治疗

　　1、氧疗：

　　对于具有静息状态下低氧血症的严重患者，长期氧疗( ﹥ 15 小时 /天) 对其血流动力学、呼吸生理、运动耐力和精神状态会产生有益影响，可改善患者生活质量，提高生存率。

　　因此，提倡在医生指导下施行长期家庭氧疗。

　　(1) 氧疗指征，具备以下任一项即可：

　　①静息时，PaO2≤55% 或 SaO2＜ 88%，有或无高碳酸血症。

　　②56mmHg≤PaO2 ＜ 60mmHg，SaO2 ＜ 89% 伴下述之一: 继发红细胞增多 ( 红细胞压积 ＞55% ) ；肺动脉高压( 平均肺动脉压≥25mmHg) ；右心功能不全导致水肿。

　　(2) 氧疗方法：

　　一般采用鼻导管吸氧，氧流量为1. 0 ～ 2. 0L /min，吸氧时间 ＞ 15 小时 /天，使患者静息状态下，达到 PaO2≥60mmHg 和( 或) 使 SaO2 升至 90% 以上。

　　2、无创通气治疗：

　　用无创正压通气治疗作为辅助治疗，可改善患者呼吸困难和运动耐力。通常采用 2 种无创通气方式：

　　①运动中进行无创正压通气，包括持续气道正压通气技术、压力支持和比例辅助通气；

　　②运动期间使用夜间无创正压通气治疗。

　　3、营养治疗：

　　营养不良可影响肺部修复、表面活性剂合成、通气控制以及对缺氧的反应、呼吸肌功能和肺的机械功能以及体内水的平衡，进而可以导致呼吸肌萎缩、运动能力降低、增加患者住院率。

　　营养不良患者短期补充营养可在骨骼肌功能没有明显变化时，改善呼吸肌耐力，增加呼吸肌力。

　　对于高碳酸血症患者，高脂肪高热量膳食可以缓解高碳酸血症。

　　4、家庭环境改造及辅助器具使用：

　　通过某些机动踏板车和助行车可以极大改善慢性阻塞性肺疾病患者的运动能力和生活质量。

　　对于步行不到 300m 及需要在独立 6 分钟步行中休息的患者将受益，可减少呼吸困难以及休息时间，增加步行距离。

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