来源：雪球App，作者： i保不保，（https://xueqiu.com/6858435460/157009482）

有粉丝问保哥：

投保的好医保长期医疗险，被以“既往症”的理由拒赔了，但是它在投保时，健康告知里并没有询问这个疾病史啊？

我说：你是把“如实告知”和“既往症免责”混为一谈了，这两者是有很大区别的。

今天保哥详细解释一下这个问题：

1、什么是既往症？具体标准是什么？

2、保险公司为什么不赔既往症？

3、健康告知里没问到的既往症会不会赔？

一、什么是既往症？具体标准是什么？

所谓【既往症】通俗的讲就是：在投保前已经存在的疾病。

既往症在“医疗险”的责任免除定义中，有下面几种表现形式：

大多数产品的条款里都是3条：

有的是4条：例如【好医保长期医疗】

有的是5条：这样产品也属于极少数

按照行业通行的【标准3条】定义，既往症主要包含两种情况：

① 已经发生了的，还未被治愈的疾病，例如：乙肝、高血压、糖尿病、这些慢性病，

② 有些病虽然没被医生诊断过，也没有治疗过，但是正常人都知道这是个病，例如身上长了个脂肪瘤，虽然不痛不痒不妨碍生活，但是哪天你想去医院割了它，那它就算是既往症；

已经被治愈了的疾病应该不算既往症的，例如肺炎、急性肝炎、这些一次性的急性病，治愈后投保，再次发生的话，就不应该被算作既往症了。

但这一点也是经常会发生纠纷的地方，怎样算治愈？有的粉丝问我：

我小时候得过乙肝，但是中途治愈了，一直都是正常的，但投保后又出现了乙肝的情况，这算既往症吗？

这就属于对既往症的标准会出现理解上的“歧义”的地方，在理赔实务中，保险公司对于这种情况一般都会按照“既往症”来处理，会认为是乙肝并未被治愈，从而拒赔。

这就是理赔的复杂性，会“因人因病因案”而异，每个案件的情况都是不同的，所以不真的摊上一起理赔案件，谁也不知道会在理赔时发生什么样的情况，保险公司的理赔或客服部门，也不会针对“假设性问题”做出解答。

你如果打保险公司客服电话，想提前问问“这种情况能不能赔？那种情况能不能赔？”，客服人员是不会回答你的，只能“提交详细理赔资料审核后才能给与回答”！

二、保险公司为什么不赔既往症

商业保险是以盈利为目的，保的是未知的风险，可保风险的第一特性就是：“风险必须具有不确定性”。

而既往症属于已经发生了的“确定性风险”，所以不在商业保险的保障范围之内。

能够保障“既往症”的保险，只有“社保医疗”这种不以盈利为目的，由政府强制力主导的公益性保险才能保障。

三、健康告知里没问到的既往症该不该赔？

首先要明确的是：【健康告知】里问到的，都是会影响到保险公司承保决定的既往症，所以只要问到了，就要“如实告知”。

很多小伙伴担心“如实告知”了就会被保险公司拒保，这是错误的观念，现在市面上大多数的百万医疗险产品都开通了【智能核保】，一般智能核保会给出三种结论：

在【如实告知】的前提下：

1、对于“标准体”核保结论的既往症

代表保险公司认为这个“既往症”不会影响产品预定的“出险概率”，所以投保后再出现这个既往症，也不会影响理赔；

但是也有一些经常会存在争议的地方，例如下图是某款医疗险针对【肝囊肿】给出的核保结论：

只要囊肿不超过2个，没曾被诊断为多囊肝，最大的囊肿直径低于3cm。

符合这种标准的肝囊肿，就可以“标准体”承保。

但是如果投保后，去医院做了肝囊肿切除手术，保险公司赔不赔呢？会不会以肝囊肿是投保前就存在的“既往症”而拒赔呢？

保哥的观点是“应该赔”！

因为这是保险公司在明知了投保人存在既往症的情况下，依然选择了不做任何限制的承保，这就代表保险公司放弃了再因为这个病症而使用“既往症免责条款”的权利。

保哥持这种观点的依据就是根据合同法中“弃权与禁止反言”的法律条文。

2、对于“除外责任承保”的既往症

例如：智能核保【甲状腺结节】，给出的承保结论是“除外甲状腺疾病治疗的责任”，那就代表着以后再发生有关于甲状腺的任何治疗，都是不报销的，而对于其他的疾病治疗，就可以正常报销；

而如果投保人“未如实告知”这个甲状腺结节的情况，那投保后即使发生了与甲状腺毫无关联的疾病，那保险公司也可以拒赔，理由就是“投保前的未如实告知”对保险公司的承保决定有重大影响，所以要“解除合同”并拒赔。

3、对于健康告知里没问到的既往症

由于我国的《保险法》里，对于“如实告知”的要求只是“有限告知”，就是说投保人只需针对保险公司提问的问题作出回答，没问到的可以不用回答。

所以，【健康告知】里没问到的既往症，我们即使有也可以不用告知，也不会影响保险公司的承保决定。

但是，这并不意味着保险合同中的“既往症免责条款”无效。通俗的解释就是：“我不问，只代表我允许你投保，但是如果发生了既往症，依然不会赔，因为有【既往症责任免除条款】；虽然不赔，但是我们的合同会继续有效，再发生别的疾病，我依然会赔。

这就是与“应告知而未如实告知的既往症”最大不同：一个是拒赔但合同继续有效，一个是拒赔并且解除合同。

总结

“健康告知里询问的既往症"是解决“能不能保”的问题 ；

"保险合同免责条款里的既往症”，是关乎“能不能赔”的问题；

这两个问题属于两个不同的范畴，但因为又互相关联，所以很容易搞的保民朋友们“蒙圈”。

这些问题大多都是跟理赔相关，而理赔目前都是由人工审核，它不像核保，还能有个“智能核保”，只要保险公司设定好标准，针对同一问题的核保结论就不会有不同。

理赔可没有“智能核赔”，不同的人对于同一个案件都会有不同的理解，只能是“因人而异”。

所以保哥说：“不真的摊上一起理赔案件，谁也不知道会在理赔时发生什么样的情况”，我们即使在投保时最大限度的做好了如实告知，也不敢说100%保证理赔时不会出问题。

但是也不要悲观，如果有了理赔争议问题，可以随时来咨询保哥，我有20年的专业经验，起码能保证你与保险公司之间不会再有“信息鸿沟”。

    以上就是本篇文章【健康告知里没问到的疾病，算不算“既往症”？出险了赔不赔？】的全部内容了，欢迎阅览 ！ 文章地址：http://dfvalve.xrbh.cn/news/9597.html 
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